עיסויים ידניים או מכשיר אוטומטי?

עיסויי חזה מהווים את אחד המרכיבים החשובים ביותר בעת ביצוע החייאה. העיסויים מזרימים דם למוח, לקורונרים, ולרקמות חיוניות נוספות, ובכך מאפשרים את המשך החיות של הרקמות הנ”ל עד לטיפול הדפנטיבי שיחזיר את הפעילות הסדירה של הלב (דפיברילציה, צינתור וכו’). הנחיות ILCOR בשנים האחרונות שמות דגש רב על החשיבות של איכות ורציפות העיסויים כתנאי בסיסי להצלחת החייאה. עם זאת, ביצוע ידני של עיסויים הינו קשה, מעייף ומונוטוני. לעיתים נדרש לבצע עיסויים רציפים במשך עשרות דקות עד לחזרת הדופק, וקיים קושי לשמר את רציפות העיסויים במשך זמן כה רב. כאשר מדובר בדום לב מחוץ לביה”ח, הרי שמעבר לקושי האוביקטיבי הקיים בעצם ביצוע העיסויים בצורה איכותית וממושכת, קיים לעיתים קרובות גם מחסור בכוח אדם שיכול לבצע את העיסויים.

מכשירים חיצוניים שנועדו להחליף את המעסה הידני ולבצע עיסויים באופן אוטומטי קיימים כבר שנים רבות, אך לא זכו לשימוש נרחב.  תקוותם של היצרנים היתה ככל הנראה שמכשירים אלו יוכחו כיעילים יותר מאדם המבצע עיסויים באופן ידני, בקצב משתנה ובאיכות שאינה קבועה, אך דבר זה לא הוכח. המחקרים הראשונים אכן הראו שמהמעסים האוטומטים משפרים מדדים המודינמים שונים בהשוואה לעיסוי הידני, ומספר מחקרים רטרוספקטיבים אף הדגימו השפעה חיובית על ההשרדות. אולם מחקר אקראי מבוקר משנת 2006 הראה דווקא פגיעה במצב הנוירולוגי של השורדים, והמחקר הופסק מוקדם (Hallstrom et al. J Am Med Assoc. 2006; 295: 2620–2628).

באופן כללי קיימים קשיים רבים בביצוע מחקרים בהחייאה, ועל מכשירי העיסוי האוטומטי בפרט. ראשית, הקושי שאולי בולט מכולם הוא שאין אפשרות לבצע הסמיה: המטפלים יודעים האם למטופל מבוצעים עיסויים ידניים או אוטומטים. שנית, בסיטואציה רבת מישתנים כמו החייאה, קשה לבודד את השפעתו של משתנה אחד ולוודא שהוא אכן ההבדל היחיד בין שתי הקבוצות. הכנסת מכשיר עיסוי ידני משפיע על גורמים שונים רבים בהחייאה. שלישית, ידוע שכשמטפלים משתתפים במחקר – הרי שעצם ההשתתפות גורמת להם לתפקד בצורה שונה (Hawthorne effect). למשל: יתכן שמטפלים במחקר מקפידים יותר על ביצוע עיסויים בצורה טובה מאשר מטפילם ב”עולם האמיתי”. ורביעית, כאשר אחוזי ההשרדות מהחייאה מחוץ לביה”ח הם כה נמוכים, הרי שגם התערבות שמשפרת את סיכויי ההשרדות תתקשה להוכיח את השפעתה בצורה מובהקת סטטיסיטת ללא מדגם ענק. כתוצאה מכך מסתפקים מחקרים רבים בהוכחת שיפור בחזרת הדופק או באחוזי האשפוז, מדדים שאינם מעידים בהכרח על שיפור בהשרדות האמיתית – לשחרור מביה”ח במצב נוירולוגי חיובי.

בResuscitation של יוני מתפרסם כעת מחקר שמנסה לשפוך אור נוסף על הסוגייה. המחקר שזכה לשם  Circulation Improving Resuscitation Care (או CIRC) הינו מחקר אקראי קליני מבוקר, אך לא סמוי כמובן. המחקר בוצע בסביבת טרום-ביה”ח, וניסה לבדוק בעיקר השפעה של מכשיר עיסוי אוטומטי על הישרדות לשחרור מביה”ח. כמו כן נבדקו גם חזרת דופק (ROSC), השרדות עד לאישפוז, ומצב נוירולוגי בשחרור. המחקר מומן ע”י חברת Zoll, יצרנית מכשיר הAutoPulse. המחקר התבצע בין השנים 2009 ל2011 בשלושה איזורים בארה”ב ובשני איזורים באירופה (אוסטריה והולנד). בתקופת המחקר טופלו החולים לפי פרוטוקולי 2005. טרם תחילת המחקר עברו כל המטפלים המשתתפים הכשרה של 4 שעות בשימוש במכשיר הAutoPulse. לאחר מכן כל ההחייאות בוצעו רק באמצעות הAutoPulse למשך 4 שבועות לפחות על מנת לרכוש מיומנות בשימוש במכשיר טרם תחילת איסוף הנתונים. במשך תקופה זו נמדדה איכות ההחייאות שבוצעו (רציפות העיסויים, משך ההפסקה שנדרשה לחיבור המכשיר, וכו’), ורק לאחר שבמשך 4 שבועות רצופים עמדה ההחייאה בקריטריונים שהוגדרו, הותר לעבור לשלב הבא של המחקר. במשך תקופה נוספת של 4 שבועות לפחות נבדק שהמשתתפים עומדים בנהלי הרנדומיזציה והדיווח, ועדיין שומרים על הקריטריונים של איכות ההחייאה שהוזכרו לעיל, וזאת ע”מ לנסות לצמצם את אפקט Hawthorne שהוזכר לעיל. רק לאחר שעמדו בכך במשך 4 שבועות רצופים הותר לעבור לשלב הבא והחל בעצם איסוף הנתונים. יש לציין שבמהלך הניסוי המקדים אותרה בעיית סוללות (הן נגמרו מהר מדי) שגרמה לכך שבחלק ניכר מהחולים בקבוצת המחקר עברו באמצע ההחייאה לעיסוים ידניים – ולכן כל הסוללות הוחלפו. עיבוד הנתונים בוצע רק לחולים שנאספו לאחר החלפת הסוללות.

סה”כ נרשמו בתקופה זו מעל 9000 מקרי דום לב באיזורים הנ”ל, אולם כ4000 לא עמדו בתנאי ההכללה במחקר. סיבות בגינן הוצאו אנשים מהמחקר כללו DNR, נשים בהריון, עצירים וכלואים, דום לב שלא מסיבות קרדיאליות, הגעה לאחר יותר מ16 דקות מהקריאה, מטופלים שהיו פיזית גדולים מידי לAutoPulse או ביצוע של עיסוי על ידי מכשיר אוטומטי אחר לפני הרנדומיזציה.  בסופו של דבר היו בקבוצת המחקר 2099 החייאות, ובקבוצת הביקורת 2132.

הקבוצות היו זהות בכמעט כל מאפייניהן (גיל, מיקום האירוע, זמן תגובה, ביצוע החייאה ע”י עוברי אורח, טיפול תרופתי בזמן ההחייאה, משך ההחייאה, אחוז הזמן שבוצע עיסויים, טיפול לאחר ההחייאה וכו’), כמפורט בטבלה הבאה. עם זאת, היה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות מבחינת הקצב הראשוני, כאשר בקבוצת העיסוי הידני אחוז הVF כקצב הראשוני היה מעט גבוה יותר: 24% לעומת  21% (OR 1.18, 95% CI 1.02–1.36, p = 0.02).

לחצו להגדלה

תוצאות:

ההבדל בהשרדות בין שתי הקבוצות לא היה מובהק.  בקבוצת העיסויים הידנית שרדו 233 מתוך 2132 (או 11.0%) ובקבוצת העיסויים האוטומטית שרדו 196 מתוך 2099 (או 9.4%). לאחר ניטרול גורמים כמו גיל (צעירים שרדו מן הסתם יותר), האם האירוע היה נצפה או לא, מה היה הקצב ראשוני (ההשרדות בVF היתה כמובן גבוהה יותר) ובאיזה מאתרי המחקר היה המטופל – עדיין לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצות: לא בROSC, לא בהשרדות (OR 0.89, 95% CI 0.72–1.10),  ולא במצב הנוירולוגי התקין (OR 0.80, 95% CI 0.47–1.37). בדיקות סטטיסטיות של Non Inferiority הוכיחו גם הן שאף אחת מהקבוצות לא היתה יותר טובה מהשניה (p<0.001 ו- p = 0.008)

לחצו להגדלה

יש לציין שהחוקרים מדווחים שלא היה הבדל מובהק בסך ההיארעות של פציעות בשל ההחייאה בשתי הקבוצות: 242 (12%) בקבוצת העיסויי האוטומטי, ו225 (11%) בקבוצת העיסוי הידני (OR 1.10, 95% CI 0.91–1.34, p = 0.31). עם זאת, כן היו הרבה יותר שברים בצלעות ופנאמוטורקסים בקבוצת העיסוי האוטומטי, בעוד שהיו יותר שברים בסטרנום בקבוצת העיסוי הידני.

לחצו להגדלה

דיון:

מחקר גדול זה לא הראה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות: הקבוצה בה בוצעו עיסויים ידניים והקבוצה בה בוצעו עיסויים ע”י הAutoPulse. בחלק מהמדדים יש אומנם טרנד לטובת אחד הצדדים (לטובת העיסוי הידני ברוב המקרים) אולם הוא לא מובהק סטטיסטית. מחקר דומה שפורסם בנובמבר 2013 בJAMA לגבי מכשיר הלוקאס הציג תוצאות דומות: לא היה הבדל בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת (Rubertsson et al, JAMA. 2014;311(1):53-61). עתה נותרת השאלה הגדולה: האם הכוס חצי מלאה או חצי ריקה. או במילים אחרות: האם המכשיר לא יותר טוב מהעיסוי הידני ולכן לא נשתמש בו, או האם הוא יעיל באותה מידה ולכן כדאי להשתמש בו. דעתי האישית נוטה לאפשרות השניה.

חשוב לציין שבמחקר הנוכחי אחוז הזמן שבו בוצעו עיסויים היה גבוה מאוד: כ80%, גם בקבוצת העיסוי הידני. זהו נתון יפה, אך גבוה יותר מהמדווח במחקרים אחרים. יתכן ו”בעולם האמיתי”, כשאחוז הזמן בו מבוצעים עיסויים ידניים נמוך יותר – יראה המכשיר האוטומטי יתרון נוסף.  מאידך יתכן שאם במערכת מסוימת מצליחים לשמור על אחוז עיסויים של מעל 80% באמצעות עיסוי ידני, באמת אין צורך במכשיר לעיסוי אוטומטי.

קצב העיסויים שבוצע ע”י המטפלים במחקר היה כ100 בדקה, בעוד שהמכשיר תוכנת משום מה לבצע עיסויים בקצב של 80 לדקה. הסיבה לא מוזכרת במאמר ולא ברורה לי. יתכן ואם המכשיר היה מבצע עיסויים בקצב של 100 לדקה או יותר היתה יעילותו עולה.

אחוז הפציעות המדווח במחקר לכאורה כשווה בין שתי הקבוצות היה להבנתי בפועל לרעת המכשיר, וההצגה שלהם כשווה הינה בעייני בעלת טעם נפגם. לא ברור לי למה בצקת ריאות נכללה כ”פציעה”, ולא ברור לי למה היו יותר מקרים של בצקת ריאות במקרי העיסוי הידני, אולם בשורה התחתונה הנתונים מראים לדעתי חד משמעית שהמכשיר האוטומטי יוצר יותר מקרי פציעה. על היצרן והמטפלים לפעול לצמצום של מקרים אלו.

ההבדל במחקר הנוכחי בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת מבחינת אחוזי הVF הוא אומנם קטן ( 24% בעיסוי הידני לעומת 21% באוטומטי) אך בעייני הוא קריטי, שכן כידוע חולים עם VF שורדים יותר. אם זהו הבדל אמיתי בין שתי הקבוצות הרי שמדובר בהטיה ברנדומיזציה לרעת המכשיר, על אף הנרמול הסטטיסטי שבוצע ע”י החוקרים. עם זאת, יתכן ולא מדובר בבעיה ברנדומיזציה אלא בתוצאה של עצם השימוש במכשיר: יתכן וההבדל נובע מההבדל [הקל] בזמן עד לתחילת העיסויים (60 שניות בממוצע בקבוצת העיסוי הידני ו-65 בקבוצת העיסוי האוטומטי) ומההבדל המשמעותי בזמן עד השוק הראשון (3.5 דקות בממוצע בקבוצת העיסוי הידני ו4.6 דקות בממוצע בקבוצת העיסוי האוטומטי). העיכוב שנדרש כדי להרכיב את מכשיר העיסוי האוטמטי מודגש לרוב כאחד החסרונות העיקריים שלו, ואכן אנו רואים כאן שהוא עיכב את השוק ביותר מדקה שלמה. הסרטון הבא ביוטיוב מראה שבאמצעות אימון מספק אפשר לצמצם זמן זה למינימום, ויתכן שכך ינוטרל הפער לטובת העיסוי הידני. אולם אינני בטוח כלל שמיקומו של הלוקאס או האוטופולס הוא בתחילת החייאה בכלל! אם הוכחנו שהוא יעיל באותה מידה כמו עיסוי רגיל, אך לא יעיל יותר מעיסוי רגיל, הרי שאין שום בעיה להתחיל את החייאה עם עיסוי רגיל ולהוסיף את מכשיר העיסוי האוטומטי בהדרגה, כעבור כמה דקות, מבלי לפגוע ברצף ההחייאה. לא ברור לי הלחץ לחבר את המכשיר כמה שיותר מהר וכמה שיותר בתחילת ההחייאה. אין בעיה להתחיל בעיסוי רגיל, ולהוסיף את ההמכשיר בסיטואציות שבהן יעילות העיסוי הרגיל יורדת: בהחייאה ממושכת, בהחייאה תוך כדי פינוי, בהחייאה במקומות צרים, בדרך לצינתור וכו’.  התמונה שבראש הכתבה אומרת לדעתי בהקשר זה הכל.

https://www.youtube.com/watch?v=m5TlSaWZpqY

מקור:

Wik L, et al. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation. 2014 Jun;85(6):741-8.