טיפול בVF: אמיודרון, לדיוקאין – או כלום
לידוקאין שימשה במשך שנים ארוכות כתרופת הבחירה לטיפול בהפרעות קצב חדריות, ובכללן – בהחייאת VF. השימוש בלידוקאין התבסס בראש ובראשונה על עדויות מבעלי חיים, ועל אקסטרפולציה מכך שלידוקאין שימשה בזמנו לדיכוי PVCs והפרעות קצב אחרות לאחר MI. עם זאת, בסוף המאה הקודמת החלו להצטבר בהדרגה עדויות לכך שלידוקאין אינה תורמת לסיכויי ההישרדות ואולי אף מפחיתה אותם.
בהנחיות הAHA של שנת 2000 הוכנס לראשונה האמיודרון לפרוטוקול הטיפול בVF (עם דירוג של IIb) בתור התרופה הראשונה ברצף התרופות האנטיאריתמיות שניתנו בזמנו לטיפול בVF. הלידוקאין (שהיתה עד אז תרופת הבחירה הראשונה לטיפול בVF) הורדה לדירוג של Indeterminate בלבד1 (אך עדיין נכללה ברצף הטיפול).
בשנת 2002 התפרסם בNEJM מחקר אקראי מבוקר שהשווה לידוקאין לאמיודרון2. המחקר בדק הישרדות עד לאישפוז בביה”ח, ומצא שההישרדות בקרב המטופלים שקיבלו אמיודרון היתה בערך פי 2 מזו של החולים שקיבלו לידוקאין (22.8% לעומת 12%, P=0.009). בנוסף מצא המחקר הנ”ל ששיעור המקרים שבהם הופיעה אסיסטולה לאחר הדפיברילציה היה משמעותית גבוה יותר בקרב מטופלים שקיבלו לידוקאין בהשוואה לאמיודרון (28.9% לעומת 18.4%, P=0.04). בעקבות מחקר זה (ואחרים), הנחיות 2005 המליצו להשתמש בלידוקאין רק במידה ואמיודרון אינו זמין3. הנחיה דומה הופיעה גם בהנחיות 2010, אז סוכם לתת ללידוקאין דירוג של Class IIb. הנחיות 2010 אף ציינו ש”ללידוקאין אין כל יעילות מוכחת לטווח קצר או לטווח ארוך בדום לב”.
לא היה שינוי משמעותי בניסוחים בהנחיות 2015.
כעת, במחקר גדול שפורסם בתחילת מאי 2016 בNEJM, הושוו אמיודרון, לידוקאין ופלסבו, ולראשונה נבדקה השפעתם על סיכויי ההישרדות לשחרור מבית החולים (ולא רק השפעתם לטווח הקצר)4. המחקר היה מחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות, אשר נערך בשנים 2012-2015. במחקר השתתפו פרמדיקים מ55 שירותי EMS ב10 אתרים בצפון אמריקה, ובסך הכל נכללו בעיבוד הסטיסטי כמות מכובדת של 4653 מטופלים.
כלי המחקר היו מזרקים שהכילו 150 מ”ג אמיודרון, או 60 מ”ג לידוקאין, או סיילין. לחולים עם VF שנמשך לאחר שוק ומתן וואזופרסור (persistent), או לחולים עם VF שחזר למרות טיפול זה (recurrent), ניתנה באקראי מנה של 2 מזרקים של אחת מתרופות המחקר (300 מ”ג אמיודרון או 120 מ”ג לידוקאין או סיילין). במידת הצורך ניתנה בהמשך מנה נוספת של מזרק בודד (150 מ”ג אמיודרון או 60 מ”ג לידוקאין או סיילין).
נבדקה ההישרדות לשחרור מביה”ח וכן ההישרדות במצב נוירולוגי טוב (Modified Rankin Scale של 0-3). כמו כן נבדק שיעור חזרת הדופק (ROSC), מספר השוקים שנדרשו לאחר מתן תרופות המחקר, וכו’.
יש לציין שהאמיודרון שבו נעשה שימוש במחקר היה מתרכובת חדשה יחסית בשם Nexterone, שבה הממס אינו גורם לתופעות ההיפוטנסיביות – מה שמאפשר מתן בפוש וללא מהילה של האמיודרון, ומפחית את שכיחותן של תופעות לוואי המודינמיות שליליות.
תוצאות:
בדומה למחקרים קודמים, נמצא שאמיודרון ולידוקאין שתיהן שיפרו את הישרדות של החולים עד לאישפוז. כמו כן נמצא שבקבוצות שקיבלו תרופה אנטיאריתמית ניתנו פחות שוקים, ופחות מהם נזקקו לטיפול אנטיאריתמי במהלך האישפוז. בניגוד למחקרים קודמים, לא היה הבדל משמעותי בין אמיודרון ללידוקאין מבחינות אלו.
עם זאת, מבחינת הישרדות לשחרור – לא נמצאו שום הבדלים מובהקים סטטיסטית בין תרופות לבין פלסבו (ראו בטבלה). נמצא שבקרב המטופלים שקיבלו אמיודרון שרדו לשחרור 24.4%, וכן 23.7% מבין אלו שקיבלו לידוקאין ו-21% מאלו שקיבלו פלסבו – אך ההפרש לא היה מובהק סטטיסיטית. נמצא שבקבוצת האמיודרון שרדו 18.8% במצב נוירולגי טוב, 17.5% בקרב קבוצת הלידוקאין ו-16.6% בקרב קבוצת הפלסבו – וגם כאן ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית.
תוצאות המחקר – לחצו להגדלה
יש לציין שבקרב תת-הקבוצה של חולים עם דום לב שנצפה ע”י עוברי אורח (1934 חולים) – כן נמצאה השפעה חיובית של התרופות האנטיאריתמיות. סיכויי ההישרדות היו 27.7% עם אמיודרון ו-27.8% עם לידוקאין, לעומת 22.7% עם פלסבו. ההבדל בין שתי התרופות האנטיאריתמיות לפלסבו במקרה זה כן נמצא מובהק: לאמיודרון 95%CI 0.3-9.7; P = 0.04 וללידוקאין 95%CI 0.5-9.9; P = 0.03. לעומת זאת, לא נמצא הבדל מובהק בין אמיודרון ללידוקאין (95%CI −5.1-4.9; P = 0.97).
עוד יש לציין שבקרב תת-הקבוצה של חולים בהם דום הלב נצפה ע”י צוותי הEMS (קבוצה קטנה של 154 חולים בלבד) – שרדו עד השחרור 38.6% מהחולים שקיבלו אמיודרון (22/57), לעומת 23.3% מהחולים שקיבלו לידוקאין (10/43) ו-16.7% מהחולים שקיבלו פלסבו (9/54). האפקט של אמיודרון בקבוצה זו היה מובהק (95%CI 5.8-38, P=0.01) בעוד האפקט של לדיוקאין לא היה מובהק (95%CI -2.6-33.2, P=0.09).
לסיכום:
הממצא העיקרי של המחקר הנוכחי הינו שההשפעה של תרופות אנטיאריתמיות בהחייאות VF הינה באופן כללי קטנה עד אפסית. בקרב כלל המטופלים עם VF מחוץ לביה”ח – מתן התרופות לא שיפר את ההישרדות לטווח ארוך, ולכן ספק אם יש טעם לבזבז מאמץ וזמן בלתת אותם. אומנם בקרב מטופלים עם דום לב נצפה יתכן ויש יתרון לתרופות הללו, אולם יש לקחת ממצא זה בעירבון מוגבל, כיוון שהמחקר לא תוכנן לבדוק ספציפית את תת האוכלוסיה הזו וגודלו לא היה בהכרח מספק לכך. קשה למשל להסביר מדוע בקרב מטופלים שבהם דום הלב נצפה ע”י עוברי האורח הלידוקאין כן שיפר הישרדות, בעוד שבמקרים של דום לב שנצפה ע”י אנשי הEMS לידוקאין לא שיפר הישרדות….
במאמר מערכת5 שכותרתו “Out-of-Hospital Cardiac Arrest — Are Drugs Ever the Answer?” מעירים העורכים שהזמן הממוצע מהקריאה לעזרה ועד למתן הטיפול האנטאריתמי היה במחקר הנוכחי כ19.3 דקות. הם מזכירים את המודל התיאורטי התלת-פאזי של הפתופיזיולוגיה של דום הלב (השלב החשמלי, השלב ההמודינמי והשלב המטבולי) ותוהים האם התרופות לא השפיעו כיוון שניתנו כבר עמוק בשלב המטבולי. הם מתמקדים בהשפעה החיובית של התרופות האנטיאריתמיות בקבוצת דום הלב הנצפית (שבה התרופות האנטיאריתמיות ניתנו מוקדם יותר), ושואלים האם ניתן היה להשיג תוצאה טובה יותר בכל המדגם אם התרופות היו ניתנות מוקדם יותר לכלל החולים.
אין ספק שיש דברים יותר חשובים להתמקד בהם. למשל, גם במחקר הנוכחי הודגם (בקבוצת הפלסבו) שסיכויי ההישרדות של מטופלים שזכו לCPR ע”י עובר אורח – שרדו בכ60% יותר מאלו שלא (25.1% לעומת 15.6%) – שזהו אפקט שגדול בעשרות מונים מכל אפקט שאולי עשו או לא עשו התרופות. כך שאין ספק שתזמונה המדויק של תרופה שאולי משפרת באחוזים בודדים את סיכויי ההישרדות של תת קבוצה מסוימת של חולים – איננו הדבר שבו צריך איש הצוות להתמקד בבואו לעשות החייאה. עם זאת, אני תוהה אם אולי הגיע הזמן, לאור המחקר הנוכחי והמחקרים הרבים שהוכיחו שאדרנלין לא משפר את ההישרדות – לשקול להקדים את את מתן האמיודרון בהחייאת VF?
ימים (ומחקרים נוספים) יגידו.
מקורות:
