פרוטוקול Vortex – גירסה 2
לפני כשנה כתבתי פה על פרוטוקול Vortex לניהול נתיב אוויר.
הVortex הוא כלי לימודי וקוגנטיבי שמטרתו לפשט את הליך קבלת ההחלטות סביב ניהול נתיב האוויר, בשגרה ובחירום. הVoretx נועד להפוך את תהליך קבלת ההחלטות לברור, פשוט, אינטואיטיבי ואוניברסאלי. זאת, בניגוד למרבית פרוטוקולי הטיפול הקיימים כיום, שהינם מסובכים, מורכבים, עמוסים ולא-אינטואיטיבים. הם יכולים [אולי] לשמש ללימוד בסביבה סטרילית ושקטה, אך קשה מאוד להשתמש בהם בזמן אמת, כשהמטופל קורס וכל המכשירים מצפצפים. בנוסף, הפרוטוקולים גם לרוב מתאימים רק לסיטואציה שעבורה נכתבו: לרופא הנמצא בסיטואציה שונה מזו שעבורה נכתב הפרוטוקול (למשל בטרום בי”ח לעומת בחדר ניתוח), או שבידיו כלים שונים ממה שתיכנן הכותב – הפרוטוקול לרוב אינו רלוונטי.
פרוטקול ניהול נתיב אוויר של הAmerican Society of Anesthesiolgists. לחצו להגדלה
לעומת זאת, הVortex נועד כאמור להיות כלי פשוט, ויזואלי, אינטואיטיבי ואוניברסלי. הוא נועד לשימוש בכל מקום, לכל מטפל ובכל סיטואציה: למרדים במהלך הרדמות אלקטיביות בחדרי ניתוח, לאינטובציות דחופות במחלקות לרפואה דחופה או ביחידות לטיפול נמרץ, ולניהול נתיב אוויר בטרום בית חולים.
השימוש בפרוטוקול הVortex נפוץ באוסטרליה ובניו זילנד, ובסיועה של המדיה החברתית הוא מתפשט בהדרגה גם לשימוש במקומות אחרים בעולם.
כעת, מתפרסמת בBritish Journal of Anaesthesia (ובאתר האינטרנט http://vortexapproach.org ) גירסה מעט מעודכנת של הפרוטוקול, וזוהי הזדמנות טובה לחזור ולהכיר אותו.
חשוב להדגיש שפרוטוקול הVortex לא נועד ללמד אותנו משהו שאנחנו לא יודעים, ולא נועד לשנות את ההתנהלות הנכונה של ניהול נתיב האוויר לעומת מה שאתם כבר מכירים – אלא לעגן את הטיפול בפרוטוקול שהוא פשוט להבנה ולשימוש: הן בעת הלימוד והן בעת הטיפול בפועל.
פרוטוקול הVortex שונה מהותית מעל פרוטוקול אחר שאתם מכירים: הוא אינו בנוי כתרשים זרימה, אלא (כשמו) בצורת משפך. בשוליו החיצוניים נמצא האיזור הבטוח, “הירוק”, שבו יש שליטה בנתיב האוויר והחמצן מוכנס בצורה יעילה לראותיו של החולה. אולם עם תחילת הטיפול בחולה (בין עם מדובר בהרדמת חולה בחדר ניתוח, או בטיפול בשטח בפצוע עם טראומה לפנים, או בטיפול במלר”ד בחולה באי ספיקה נשימתית וכו’), הוא אינו נמצא באיזור הירוק אלא באיזור הכחול, ועלינו להוציאו משם אל האיזור הירוק. לצורך כך יש בידינו 3 סוגי אמצעים (המכונים באופן קולקטיבי “Lifelines”) : הנשמה במסיכה, הנשמה עם אמצעי סופרהגלוטי (כגון LMA או LT) או אינטובציה (ראו בשרטוט שלהלן, מבט על הVortex מלמעלה)
במידה ונסיונות מיטביים בLifeline מסויים נכשלו (ולכל היותר 3 נסיונות, גם אם לא היו מיטביים), המטופל מתחיל לגלוש פנימה אל תוך המערבולת, ויש לעבור לLifeline הבא. חשוב להדגיש שניתן לנסות את הLifelines השונים בכל סדר שנרצה: יתכן ומרדים בפרוצדורה קצרה יעדיף לבצע LMA, אם זה לא עובד – לנסות מסיכה, וכאמצעי אחרון לבצע אינטובציה (השרטוט השמאלי בתמונה שלהלן). לעומת זאת יתכן שפרמדיק המטפל בפצוע טראומה יעדיף להתחיל בטובוס, לנסות את המסיכה אם זה לא הולך, ולהשתמש בLT כאמצעי אחרון (השרטוט הימני בתמונה שלהלן).
עם כל אמצעי שאנו מנסים ולא מצליחים, מצבנו הולך ומדרדר פנימה למרכז המערבולת, והזמן הולך ואוזל. יש לבצע לפחות נסיון אחד לכל Lifeline (למעט במצבים חריגים מאוד), וניתן לבצע לכל היותר 3 נסיונות (אך אין חובה לבצע יותר מ1 אם הראשון כבר היה בתנאים מיטביים). במרכז הVortex נמצא הפתרון האחרון: נתיב האוויר הכירורגי. עם כל Lifeline שנכשל, יש לקדם את ההיערכות לביצוע נתיב אוויר כירורגי.
התו”ל המלא מפורט הרבה יותר, אך עיקרו מובהר בשורות שפורטו למעלה. המטרה העיקרית היא כלי מחשבתי ויזואלי ופשוט, שעושה לנו סדר בראש איפה אנחנו נמצאים במהלכו של הטיפול בפצוע. אבל יש גם הרבה פירוט מעבר לזה, על כל אחד ואחד מהשלבים – החל מאסטרטגיה להערכת נתיב אוויר, צ’קליסטים למוכנות לניהול נתיב אוויר, דגשים לאופטמיזציה של סיכויי ההצלחה של כל Lifeline, משימות לביצוע לאחר הצלחת הפרוצדורה והגעה ל”איזור הירוק”, ועוד. מומלץ מאוד להיכנס לאתר ולהתרשם: http://vortexapproach.org
מקורות:
Chrimes N. The Vortex: a universal ‘high-acuity implementation tool’ for emergency airway management. Br J Anaesth. 2016 Jul 20. pii: aew175. [Epub ahead of print]. PMID: 27440673.
vortexapproach.org (accessed July 31st 2016)
