מניעת נזק כלייתי לאחר CT עם חומר ניגוד

בדיקות CT רבות מבוצעות לאחר הזרקת חומר ניגוד. חומר הניגוד, המבוסס על יוד, משפר את איכות התמונה ובכך מסייע באבחנה הנכונה. עם זאת, לחומר הניגוד יש גם חסרונות, כגון סיכון לתגובות אנאפילקטיות ולנזק כלייתי.

הקולג’ האמריקאי לרדיולוגיה מגדיר Post Contrast Acute Kidney Injury (או PC-AKI) בתור פגיעה בתפקוד הכלייתי המופיעה ב48 השעות לאחר שהוזרק חומר ניגוד (אבל לאו דווקא בגלל חומר הניגוד). לעומת זאת, Contrast Induced Nephropathy (או CIN) מוגדרת בתור פגיעה בתפקוד הכלייתי הנגרמת בגלל הזרקת חומר הניגוד. במרבית המקרים לא יהיה ניתן להוכיח שחומר הניגוד הוא הגורם הישיר להדרדרות בתפקוד הכלייתי (יתכן, למשל, שהמחלה הבסיסית של החולה גרמה לכך), ולכן המושג PC-AKI הוא ככל הנראה הנכון יותר לשימוש.

רוב המידע על CIN קיים מאנגיוגרפיות (בהן חומר הניגוד מוזרק לעורק, ולא לווריד כמו בCT) והינו מתקופה בה נעשה שימוש בחומר ניגוד אחר מזה שמשתמשים בו כיום בCT. בכל מקרה, המגנון הגורם ל-CIN לא ברור. הוצעו מספר רב של מסלולי נזק אפשריים¹, אשר לא הוכחו מעולם.

גורמים אפשריים לCIN, לפי Gleeson. לחצו להגדלה

חולים הנמצאים בסיכון מוגבר לPC-AKI כוללים, בין השאר: זקנים, סוכרתיים, חולים עם אי ספיקת כליות קודמת, חולים עם ירידה בנפח התוך כלי, חולים עם מחלות לב וכלי דם, ועוד. כלומר, נתח ניכר מהחולים שיצטרכו CT במלר”ד… על פי רוב מקובל לטפל בחולים אלו בנוזלים לפני ואחרי הבדיקה למניעת PC-AKI². עם זאת, יעילות הטיפול הנ”ל בעצם לא הוכחה מעולם בהקשר של חומר ניגוד לCT. מתן הנוזלים מבזבז זמן רב, ואפילו דורש לעיתים אישפוז מיותר של החולים רק לצורך מתן הנוזלים (במקום לבצע את הבדיקה בזריזות ולשחרר אותם, או במקום לשחרר אותם ובכלל לבצע את הבדיקה בצורה אמבולטורית). הטיפול ה”מונע”, אם כן, כלול בעלויות נוספות, חושף את המטופלים לסיבוכי מתן נוזלים ולסיבוכי השהייה בבית חולים ומעמיס בצורה משמעותית על המערכת.

בLancet התפרסם לאחרונה מחקר³ עם השם הקליט AMACING (לפי ClinicalTrials.gov ראשי תיבות של A Maastricht Contrast-Induced Nephropathy Guidelines Study). המחקר השווה באופן אקראי חולים שקיבלו טיפול מונע בנוזלים לאלו שלא. נכללו במחקר חולים עם eGFR מתחת ל60 וגורמי סיכון לCIN שהגיעו לבית החולים באופן אלקטיבי לצורך פרוצדורה עם חומר ניגוד:

• חולים עם eGFR של 45-59 עם סוכרת או עם שני גורמי סיכון אחרים לCIN (גיל>75, אנמיה, מחלה קרדיווסקולרית, שימוש בNSAIDS או משתנים נפרוטוקסים)
• חולים עם eGFR נמוך מ45
• חולים עם טרשת נפוצה או LPL עם small chain proteinuria

במחקר השתתפו 660 מטופלים. 332 מתוכם היוו את קבוצת המחקר (בחלוקה אקראית) ולא קיבלו נוזלים כלל. 328 היוו את קבוצת הביקורת וטופלו בNaCl. מתוכם, 170/328 (52%) טופלו בקצב של 3-4 מ”ל/ק”ג לשעה למשך 4 שעות לפני ואחרי מתן חומר הניגוד, ו-158/328 (48%) טופלו בקצב של 1 מ”ל/ק”ג לשעה ל12 שעות לפני ואחרי מתן חומר הניגוד.

תוצאות:

(המחקר השתמש במינוח CIN ולא PC-AKI, שהינו כאמור המושג המדויק יותר לדעתי)

CIN נצפתה ב8 מטופלים בקבוצת המחקר וב8 מטופלים בקבוצת הביקורת (כלומר לא נצפה הבדל בהארעות, P=0.471). גם בתת הקבוצות השונות לא נצפה הבדל בהארעות הCIN (ראו תרשים). לא נצפה אף מקרה של אי ספיקת כליות של ממש, באף קבוצה. הוערך שכל מטופל שלא הושהה למטרת קבלת נוזלים חסך למערכת מאות יורו.

תוצאות המחקר. לחצו להגדלה

אם כן, מחקר הAMACING מוכיח לכאורה שמתן הנוזלים לחולים בסיכון לCIN פשוט מיותר, ואינו מונע CIN. מתן הנוזלים אינו מועיל, מבזבז זמן, חושף את החולים לסיבוכים מיותרים ומצריך את השארתם במוסד הרפואי למשך שעות ארוכות. אומנם, מדובר במחקר במוסד יחיד, ובאוכלוסיה אלקטיבית השונה מעט מזו בה אנו מטפלים במלר”ד, אולם לאור היעדרו של ידע איכותי ממשי בנושא הוא בעל משקל משמעותי ביותר.

מחקר מהפכני עוד יותר פורסם לפני מספר חודשים בAnnals of Emergency Medicine ⁴ . המחקר בדק כמעט 18,000 מטופלים שטופלו במלר”ד של Johns Hopkins בשנים 2009-2014, במטרה להסיק מה השכיחות של Post Contrast Acute Kidney Injury. במחקר בוצע ניתוח רטרוסקפטיבי של 3 קבוצות מטופלים: מטופלים שעברו CT עם חומר ניגוד, מטופלים שעברו CT ללא חומר ניגוד, ומטופלים שלא עברו CT כלל.

המחקר אומנם רטרוספקטיבי ולכן יש לו קצת בעייתיות (הקבוצות למשל לא שוות בכל מאפייניהן), אולם בשורה התחתונה – המחקר מצא ששכיחות הAKI היתה זהה בכל הקבוצות! בין אם בוצע CT עם חומר ניגוד, בין אם בוצע CT ללא חומר ניגוד, ובין שלא בוצע CT כלל. להיפך: בעיבוד הסטטיסטי הראשוני, לפני השוואת מאפייני הקבוצות, נמצא שמתן חומר הניגוד לכאורה הפחית את הסיכון לAKI (עם OR=0.78; 95% CI 0.70-0.88) אולם לאחר propensity matching ממצא זה איבד את המובהקות הסטטיסטית שלו (OR=1.00, 95% CI 0.99-1.01). גם השכיחות כעבור 6 חודשים של מחלת כליות כרונית וכן השכיחות של הצורך בדיאליזה, שהיתה לכאורה פחותה בקבוצה שקיבלה חומר ניגוד, היתה זהה לאחר האיבוד הסטטיסטי.

תוצאות המחקר בפירוט. לחצו להגדלה

אגב, מעניין לציין שבמחקר מהAnnals כן נמצא שמתן נוזלים הפחית את הסיכוי לAKI. אולם קשר זה היה במדגם כולו, לא רק בקבוצה שקיבלה חומר ניגוד… ולכן נראה שההשפעה המיטיבה של מתן הנוזלים אינה קשורה לחומר הניגוד.

סיכום:

שני המחקרים שלפנינו, אומנם לא מחקרים אקראיים פרוספקטיבים ממספר גדול של מרכזים רפואים, אבל בהחלט מחקרים ראויים שהתפרסמו בעיתונים מובילים. המחקרים בהחלט מטילים ספק גדול בקיומה של השפעה מזיקה של CT עם חומר ניגוד על תפקודי הכליות. הם בוודאי מטילים ספק על הצורך לתת טיפול מונע בנוזלים לחולים הללו. נראה סביר להגיד שבמקרים בהם נצפית פגיעה כלייתית לאחר ביצוע CT – הגורם לפגיעה זו אינו חומר הניגוד, אלא מחלתו הבסיסית של החולה או גורם אחר.

אז מה עושים?

ראשית יש להמשיך לפעול לפי הנהלים המקובלים במוסדכם. אולם בהחלט ניתן במקביל לפעול לשינויים של הנהלים… במידה והרנטגנולוגים שלכם כבר מעודכנים, ומוכנים לבצע CT עם חומר ניגוד ללא טיפול מונע בנוזלים, הרי שלפחות במקרים הדחופים (כגון חשד לדיסקציה של האאורטה או פגיעה מוחית) אין שום סיבה לדחות את ביצוע הבדיקה, ובוודאי שאין שום סיבה לבצע בדיקה ללא חומר ניגוד אם צריך חומר ניגוד! יש לבצע את הבדיקה בצורה שתאפשר את האבחנה ברגישות הגבוהה ביותר, ללא חשש מPC-AKI.

במקרים פחות דחופים, ניתן לדעתי לקבל החלטה מושכלת בשיתוף המטופלים. אין בידינו עדיין מספיק מידע להגיד ללא צל של ספק שהחומר הניגודי בטוח ב100% ולהתעלם מהנושא לחלוטין. אך ניתן לדעתי להגיד למטופלים משהו בסגנון של:

“על מנת להתקדם באבחון של מצבך, אנחנו צריכים לבצע בדיקת CT שבמהלכה יוזרק חומר ניגוד לוריד. בעבר היה מקובל לחשוב שחומר הניגוד הזה עלול לגרום לנזק כלייתי למטופלים עם מחלות רקע כמו שלך, ולתת בשל כך נוזלים במשך שעות ארוכות לפני ואחרי הבדיקה. אולם כיום אנו משתמשים בחומר ניגוד מודרני, והמחקרים האחרונים מראים שהחשש מהפגיעה הכלייתית הינו ככל הנראה מיותר. כיוון שכך, אני ממליץ שנבצע את הבדיקה כבר עכשיו, ולא נעכב אותך כאן סתם לשעות ארוכות של טיפול בנוזלים, שהוא ככל הנראה מיותר”.

אשמח לשמוע דעות נוספות כאן בתגובות!

ביבליוגרפיה: