אינטובציה בהחייאה הורגת – גם בתוך בית החולים

בשנים האחרונות הוכח שמתן אדרנלין בהחייאה פוגע בהישרדות של החולים, שתרופות באופן כללי לא עוזרות בהחייאה, שבמרבית המקרים אין הבדל בין מתן תרופות אנטיאריתמיות למתן פלסבו, ושבאופן כללי החייאות BLS עדיפות על החייאות ALS.  האינטובציה, אם כן, נותרה אחד היתרונות הבודדים של צוותי הALS על צוותי הBLS. ואומנם, הנחיות הAHA עדיין מאפשרות ביצוע אינטובציה, הן בבית החולים והן בשטח, והיא שקולה לדעתם לביצוע הנשמה באמבו ומסיכה (שניהם Class IIb)¹.

עם זאת, לפחות לגבי טרום-ביה”ח, מחקרים רבים הראשו שאינטובציות גורמות להפסקות מרובות בהחייאה וככל הנראה מפחיתות את השרדות החולים. לעומת זאת, בתוך בית החולים הנושא לא נחקר עד כה. ניתן היה לכאורה לטעון שמיומנות הרופאים בבית החולים גבוהה יותר מזו של המטפלים בשטח, שהתנאים לאיטובציה בבית החולים נוחים יותר, שהצוות גדול יותר – ושלכן אולי ניתן לחשוב בשבבית החולים יכולה להיות תועלת מהאינטובציה מבלי להסתבך עם חסרונותיה.

מחקר שפורסם בJAMA בתחילת בפרואר 2017 בחן נתונים ממאגר מידע של מקרי דום הלב ב668 בתי חולים אמריקאים². החוקרים בדקו נתונים שנאספו בין השנים 2000-2014, והשוו בין חולי בהם בוצעה אינטובציה מוצלחת בזמן ההחייאה, לבין כאלה שבהם היא לא בוצעה (לא נוסתה או לא הצליחה). הנתונים הושוו אין בצורתם הגולמית, והן לאחר ביצוע השואת propensity matching, בה השוו חולים שבהם בוצעה אינטובציה בדקות 0-15 להחייאה לחולים בעלי מאפיינים דומים שבהם לא בוצעה אינטובציה באותה הדקה. כלומר, השוו כל חולה שעבר אינטובציה בדקה 1 להחייאה לחולה/חולים דומה/דומים שלא עברו אינטובציה עד אז, את אלו שעברו בדקה 2 לאלו שלא עברו עז אז, וכן הלאה.

סה”כ נמצאו 108,079 מקרי החייאה, מתוכם 66.3% (71,615) שעברו אינטובציה ב15 הדקות הראשונות של ההחייאה. נמצא שסיכויי הROSC (חזרת דופק), סיכויי הההישרדות לשחרור מביה”ח, וסיכויי השחרור במצב נוירולוגי סביר (CPC 1-2) היו כולם נמוכים יותר בצורה משמעותית בקרב מטופלים שעברו אינטובציה בהשוואה לאלו שלא.

התוצאות. לחצו להגדלה

נתונים: לפי הנתונים היבשים, סיכוי ההשרדות היו 17% עם אינטובציה לעומת 32.2% בלי אינטובציה (RR=0.58, 95%CI 0.57-0.59, p<0.001) וסיכויי ההשרדות במצב נוירולוגי סביר (CPC 1-2) היו 11.2% עם איטובציה לעומת 25.7% בלעדיה (RR=0.55, 95%CI 0.54-0.56, p<0.001). לאחר הנרמול (propensity matching) הסיכויים עדיין היו לרעת האינטובציה, אם כי בצורה פחות בולטת: השרדות 16.3% עם אינטובציה לעומת 19.4% בלי (95%CI 0.81-0.87 p<0.001), והשרדות במצב נוירולוגי סביר 10.6% לעומת 13.6% (95%CI 0.75-0.81, p<0.001).

ההשפעה השלילית של האיטובציה בלטה במיוחד בקרב חולים עם VF/VT, בהם היה RR של 0.68 (95%CI 0.65-0.72) לעומת RR של 0.91 (95%CI 0.88-0.94) בחולים עם אסיסטולה/PEA.

גם בתת קבוצות נוספות, האינטובציה הפחיתה השרדות בכמעט כל המקרים, למעט באלו שסבלו מאי ספיקה נשימתית בשעות שלפני דום הלב – שבהם לא נמצאה השפעה שלילית של האיטובציה על ההשרדות (אם כי גם לא נצפתה השפעה חיובית).

מעניין לציין ש69% ממקרי הPEA והאסיסטולה עברו אינטובציה, לעומת 53.5% ממקרי הVF/VT. בשתי הקבוצות, כאשר בוצעה אינטובציה, היא בוצעה לרוב תוך כ5 דקות (חציון, IQR 3-8 דקות). בכל מקרה, ההשפעה השלילית של האינטובציה היתה אחידה לכל אורך ה15 דקות שנבחנו. כלומר, האינטובציה היתה בעלת השפעה שלילית בין אם בוצעה מוקדם ובין אם בוצעה מאוחר.

בנוסף מעניין אולי לציין שבשנת 2000 – 70% מהחולים עברו אינטובציה, ואילו ב2014 רק 63.6% עברו אינטובציה (p<0.001).

בשנת 2000 – 70% מהחולים עברו אינטובציה, ואילו ב2014 רק 63.6% עברו אינטובציה

לסיכום:

אומנם מדובר במחקר רטרוספקטיבי, ואומנם לאחר נרמול סטטיסטי התוצאות היו פחות בולטות (אם כי עדיין משמעותיות), אבל המחקר הנוכחי מצטרף למחקרים רבים קודמים ומראה, שוב, שאינטובציה בזמן החייאה מעלה תמותה. לדעתי, ניתן בהחלט להסיק בשלב זה שביצוע אינטובציה בהחייאה – על פי רוב הורגת חולים, ואין לבצעה. ניתן, אולי, לשקול ביצוע אינטובציה במקרים שבהם נראה שדום הלב על רקע נשימתי: במקרים אלו נראה שהאינטובציה לא גרמה לנזק (אם כי גם לא היה בה תועלת…). בכל המקרים האחרים, ובייחוד בVF, מומלץ לדעתי שלא לבצע אינטובציה בזמן החייאה – בשטח ובבית החולים כאחד. לפחות, לא ב15 הדקות הראשונות להחייאה…

עם זאת, עדיין רב הנסתר על הגלוי: מה בדיוק הבעיה באינטובציה? האם הבעיה היא בהפסקה בעיסויים לביצוע האינטובציה? או שלאחר אינטובציה יש הנשמה ביתר, בהשוואה ל30:2 המקובל עם אמבו? והאם הכנסת LMA או לרינגיאל טיוב כן תהיה בעלת השפעה חיובית? או שגם הם יביאו לתוצאות דומות? על כל אלו ועוד – עדיין אין לנו תשובות.

מקורות: