החייאה בטראומה
טיפול בפצוע טראומה ללא דופק הינו מצב קיצון ברפואה דחופה, עם סיכויי השרדות נמוכים במיוחד. מרבית המקורות מצטטים סיכויי השרדות של בין 0% לכ3.5% לכל היותר, כאשר הסיכויים בפציעות קהות הוא לרוב נמוך יותר.
עם זאת, בשנים האחרונות הצטברו דיווחים ממקומות שונים על סיכויי חזרת דופק של עד 50%! והשרדות של 7-24%. מרבית הדיווחים הללו הן ממערכות הטראומה המשומנות של בעלות הברית בעירק ובאפגניסטן (Tarmey 2011, Morrison 2013 ועוד) אולם יש גם דיווחים אזרחיים על סיכויי הצלחה דומים, בייחוד בטראומה חודרת (Lockey 2006, Willis 2006, Leis 2013).
קשה לקבוע מהו הטיפול הנכון בדום לב טראומתי, בין השאר בשל מיעוט המקרים ומגוון הגורמים, ובשל סיכויי ההשרדות הכה נמוכים, שמשמעותם שגם אם נחקור טיפול תיאורתי שמשפר לצורך העניין את ההשרדות ב10% – הוא לא ישפיע הרבה על אחוזי ההשרדות הסופיים. בנוסף יש חוסר סטנדרטיזציה במחקרים – במי מטפלים ובמי לא: ככל שיכללו במחקרים פצועים קשים יותר, סיכויי ההצלחה של טיפול מסויים – יפחתו.
עקרונות הטיפול הבסיסיים בהחייאת פצוע טראומה ללא דופק – הינם כלכל פצוע טראומה קשה: עצירת דימומים, ניהול נתיב אוויר והנשמה, ניקוז פגיעות חזה ואיתור פציעות מסכנות חיים. אולם, אין תמימות דעים לגבי טיפולים כגון עיסויי לב חיצוניים ולגבי אינדיקציות לפתיחת חזה כירורגית בדום לב.
הATLS קובע כי “עיסויי חזה חיצוניים לדום לב או PEA (כך במקור) אינם יעילים במטופלים עם היפוולמיה” (הATLS אינו עוסק בשאלת יעילות עיסויים בפצוע בדום ללב מגורמים שאינם היפוולמיה). ההנחה היא שעיסויים לא יוכלו לגרום לשיפור משמעותי בזילוח הדם בפצוע ההיפוולמי, ולכן מיותרים. עם זאת, חשוב לציין שהמחקר היחיד שבדק באופן ישיר את היעילות של עיסויים בהיפוולמיה הינו מחקר קטן בבעלי חיים מ1989! (Luna 1989)
הPHTLS והITLS, לעומת זאת, קובעים שניהם שמחוץ לבית החולים יש לבצע עיסויים בטראומה אלא אם כן קובעים מוות (ע”פ ההנחיות של נייר העמדה של הNational Association of EMS Physicians ושל הAmerican College of Surgeons Committee on Trauma). גם ההנחיות להחייאה של הAHA (שכידוע אינו גוף העוסק בטראומה) קובעות שיש לבצע עיסויים חיצוניים בכל מקרה בפצוע טראומה ללא דופק, במקביל לטיפול בטראומה עצמה. לעומת זאת, הERC (המקבילה האירופאית לAHA) מתנסח מעט אחרת, ואומנם מכליל עיסויים בטיפול אך מסייג שבדום לב טראומתי הטיפול בגורמים הפיכים מקבל עדיפות על פני העיסויים.
פרוטוקול הERC להחייאה בטראומה. לחצו להגדלה
בין אם מבצעים עיסויים ובין אם לא, סיכויי ההשרדות של פצוע בדום לב הינם הכי טובים במידה ולא מדובר בדום לב של ממש, אלא בתפוקת לב נמוכה מאוד עד שהדופק לא מורגש (מצב המכונה לאחרונה בספרות הטראומה Critically Low Cardiac Output State או LCOS). לכן, החשיבות העליונה היא לחפש ולטפל בהקדם בגורמים היכולים לגרום לירידה קריטית בתפוקת הלב, ובאופן כללי: בגורמים הפיכים לדום הלב. ישנם גורמים רבים אפשריים לדום לב בטראומה, אבל ההפיכים הינם מעטים יחסית: היפוקסיה, היפוולמיה קריטית, טנשיין פנאומטורקס וטמפונדה לבבית (2H+2T). אולטראסאונד (POCUS) יכול להוות כלי אבחנתי קריטי בשלב זה.
בכל מקרה של פצוע טראומה קריטי, יש לעצור דימומים ולהחזיר נפח (בעדיפות: לתת דם). בנוסף, הATACC ממליץ לבצע אוטומטית אינטובציה וFinger Thoracostomy דו”צ כחלק מהטיפול בפצוע בדום לב, וגישה דומה מקובלת גם בקרב הצוותים הרפואיים באפגניסטן, ובמרכזים מובילים רבים בעולם.
באותה מידה שחשוב לאתר גורמים הפיכים, חשוב גם לאתר בהקדם דווקא מקרים שבהם דום הלב בלתי הפיך, ולהפסיק נסיונות החייאה חסרי סיכוי. זאת על מנת להימנע מטיפול חסר תועלת ויקר, אשר בא על חשבון משאבים כספיים, פיזיים ונפשיים משמעותיים, ויכול לפגוע הן בצוות והן במטופלים אחרים. הJoint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee הבריטי, למשל, ממליץ להימנע מטיפול החייאתי במקרים של הרס קרניאלי וצרברלי מסיבי, במקרי פציעה מסיבית לגו שהינה אינקומפטבילית עם חיות, בכריתת ראש, בהמיקורפורקטומיה, רקב, ריגור מורטיס וכו’.
לגבי תרופות החייאה: בעוד שILCOR/AHA/ERC ממליצים לטפל בתרופות החייאה כרגיל, מרבית המקורות הכירורגים אינם ממליצים על תרופות החייאה בטראומה. בעיקר כדאי להימנע מאדרנלין, שכן החולה קרוב לוודאי כבר אצידוטי ובוואזוקונסטריקציה פיזיולוגית מקסימלית. בנוסף יש להזכיר שהשפעת אדרנלין על הישרדות בהחייאה “רגילה” מוטלת גם היא בספק רב, ושיתכן מאוד שהוא אף פוגע במצב הנוירולוגי של השורדים. תרופה שכן ניתן לשקול הינה TXA (הקסקפרון) במקרים הרלוונטים, ובמידת הצורך סידן (במתן כמות גדולה של מנות דם עם ציטרט).
לגבי פתיחת חזה כירורגית בדום לב: הATLS קובע שבמידה ומנגנון הפציעה היה טראומה קהה – אין אינדיקציה לפתיחת חזה בדום לב בשום מצב. עם זאת, במידה והמנגנון היה טראומה חודרת – יש לפתוח חזה במידה ויש איזה שהוא סימן חיות (כגון תנועה, תגובת אישונים, או פעילות חשמלית במוניטור).
יש לזכור שפתיחת חזה לא נועדה רק לטיפול בטמפונדה ובפציעות לבביות אחרות, אלא מאפשרת גם התערבות בפציעות בריאות ובכלי דם גדולים. בנוסף מאפשרת פתיחת חזה לחץ/סגירה של האאורטה היורדת, לעצירה מיידית של דימומים מהסרעפת ומטה (עד להתערבות כירורגית דפינטיבית מתאימה).
EAST, אחד מאיגודי הטראומטולוגים המובילים בעולם (Eastern Association for the Surgery of Trauma), פירסם ב2015 נייר עמדה לגבי אינדיקציות לפתיחת חזה כירורגית בדום לב טראומתי (Seamon 2015) שהינו מתירני הרבה יותר. הכותבים חילקו את מנגנון הפציעה ל3 (טראומה קהה, טראומה חודרת לחזה וטראומה חודרת למקום אחר), ואת הפצועים לפי נוכחות או היעדר של סימני חיים (תגובת אישונים, נשימות ספונטניות, דופק קרוטידי, ל”ד נמדד, תנועת גפיים, או פעילות חשמלית במוניטור). הכותבים ביצעו סקירה מקיפה של המידע הקיים מהמחקרים השונים, והסיקו (כמו שכירורגים אוהבים: לפי קונצנזוס של מספר מומחים) עד כמה מומלץ לבצע פתיחת חזה בכל אחד מהמצבים. בשורה התחתונה, המליצו מומחי הEAST בפציעה חודרת לחזה עם סימני חיים – לבצע פתיחת חזה, ובפציעה קהה ללא סימני חיים – לא לבצע פתיחת חזה. אולם בשאר השילובים האפשריים (למשל פגיעה קהה עם סימני חיים) – יש בכל זאת המלצה חלשה לבצע פתיחת חזה.
Summary of EAST 2015 ED Thoracotomy Guideline.http://t.co/oZ01LkN7lZ pic.twitter.com/0ktNtm0zds
— reuben strayer (@emupdates) July 5, 2015
מחקר קצת יותר מדעי ופרקטי פורסם בספטמבר 2015 בAnnals of Surgery. המחקר (Inaba 2015) בדק את הקשר בין ממצאי FAST שבוצע לפני/במקביל לפתיחת החזה – לבין השירדות הפצוע. בכך ניסה ליצור כלי לנבא במי יש טעם לבצע פתיחת חזה ובמי לא. במחקר, שבו נכללו 187 חולים, הודגמה חזרת פעילות לבבית ב48.1%, והישרדות של 3.2% (ועוד 1.6% שתרמו איברים).
נמצא שהמנבא המשמעותי להשרדות היה תנועה לבבית בFAST. נמצא שהSensetivity של תנועתיות בFAST היתה 100%, והספציפיות 73.7%. במילים אחרות, בכל הפצועים ששרדו (או תרמו איברים) בלי יוצא מהכלל – הודגמה תנועתיות לבבית בFAST. או, במילים אחרות, אין שום טעם לבצע פתיחת חזה אם מודגם Standstill בFAST.
Can it be this easy? Prob yes. Cardiac Motion or Pericardial Fluid–do the ED thoracotomy, none, don't: http://t.co/jiMN7hKRY5. Forget rest
— the EMCrit Crew (@emcrit) August 17, 2015
#conceptos15 La única indicación indiscutida de POCUS. #FOAMed
Inaba en chile pic.twitter.com/2jjFiebtjF— Carlos Basaure (@DrBastuardo) September 3, 2015
לסיכום: דום לב בטראומה הינו אחד מהמצבים הקשים ביותר בהם אנו מטפלים כאנשי רפואה דחופה. סיכויי ההישרדות עם טיפול מהיר ומיטבי ככל הנראה גבוהים הרבה יותר ממה שחשבנו, ולכן הגישה למקרים אלו צריכה להשתנות. הכנה מקדימה, פרוטוקולים ברורים, אימון, תרגול, חלוקת עבודה ברורה ועבודה שיטתית יכולים לתרום רבות להצלת פצועים אלו.
מקורות:
Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: a joint position paper from the National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2003; 7(1): 141-6. PMID: 12540158
Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultrasound examination as a predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy: a prospective evaluation. Ann Surg. 2015; 262(3): 512-8; discussion 516-8. PMID: 26258320
Leis CC, Hernández CC, Blanco MJ, Paterna PC, Hernández Rde E, Torres EC. Traumatic cardiac arrest: should advanced life support be initiated? J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(2): 634-8. PMID: 23354262
Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic cardiac arrest: who are the survivors? Ann Emerg Med. 2006; 48(3): 240-4. PMID: 16934644
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma. 1989; 29(10): 1430-3. PMID: 2810421
Morrison JJ, Poon H, Rasmussen TE, et al. Resuscitative thoracotomy following wartime injury. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(3): 825-9. PMID: 23425742
Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(1): 159-73. PMID: 26091330
Tarmey NT, Park CL, Bartels OJ, Konig TC, Mahoney PF, Mellor AJ. Outcomes following military traumatic cardiorespiratory arrest: A prospective observational study. Resuscitation. 2011; 82(9): 1194-7. PMID: 21621315
Willis CD, Cameron PA, Bernard SA, Fitzgerald M. Cardiopulmonary resuscitation after traumatic cardiac arrest is not always futile. Injury. 2006; 37(5): 448-54. PMID: 16427640
תודה רבה, מעניין מאוד וכתוב מצוין