סקירת הנחיות ההחיאה החדשות 2015
כידוע, מאז שנת 2000 מתפרסמות פעם ב5 שנים הנחיות מעודכנות להחייאה, על סמך המחקרים והידע הרפואי שהצטברו מאז פרסום ההנחיות הקודמות. הארגונים המובילים בעולם (AHA, ERC, וכו’), המאוגדים תחת הכותרת של “ועדת הקישור הבינלאומית להחייאה” (ILCOR), מגבשים יחד קונצנזוס והמלצות לטיפול משותפות (CoSTR), ומהם כל איגוד גוזר את הפרוטוקולים הספציפים שלו (Guidelines).
לפני כשבועיים (15/10/15) פורסמו העדכונים לשנת 2015 של ההנחיות. כפי שמצהירים בAHA, העדכון הפעם שונה מאוד ממהדורות קודמות של ההנחיות. בניגוד לעבר, בו פורסמו כל 5 שנים סט חדש לגמרי של ההנחיות, השנה הוגדר העדכון כעדכון בלבד. כלומר: הטקסט הבסיסי נותר אותו טקסט של 2010, ובו שובצו שינויים במקומות הרלוונטים. ככל הנראה הכוונה להמשיך ברוח זו גם בהמשך: במקום עדכון מאג’ורי כל כמה שנים, תהיה הערכה רציפה של המחקרים בהחייאה ועדכון נקודתי של הנחיה כל פעם שיגיעו למסקנה שהצטבר מספיק ידע מדעי.
בתחומים רבים אין השנה שינויים משמעותיים בהנחיות. נעדרים הפעם שינויים שיזכו להד תקשורתי גדול, כפי שהיה בהנחיות הקודמות (כמו השינויים מ15:2 ל30:2, או מABC לCAB בעדכונים הקודמים). קליניאים יוכלו להמשיך ולהתנהל כפי שהתנהלו עד עתה, ומדריכים יוכלו באופן כללי להמשיך ולהשתמש במערכים הקיימים (בשינויים קטנים). עם זאת, דווקא השינויים שכן בוצעו מעידים על שינוי תפיסתי חשוב בנוגע למהותה של החייאה ולסדר העדיפויות הנכון בביצועה.
להבנתי, ההנחיות החדשות מונעות מההבנה שמרבית הטיפולים בהחייאה אינם משפיעים בצורה משמעותית על ההשרדות של החולים, ולכן אין טעם לשנות כל כמה שנים את הפרוטוקולים כשאין יתרון משמעותי לשינויים. במקום זאת מתמקדות ההחלטות בשינויים הקטנים והפשוטים בניסוחים ובדגשים אשר יכולים לגרום לשינויי משמעותי וגורף בתוצאותיהן של ההחייאות בעולם. למשל: ביצוע איכותי של עיסויים בצורה הטובה ביותר האפשרית, הנחיה מיטבית להחייאה על ידי מוקדנים במוקדי החירום, שימוש בכוננים, וכו’
אז מה, אם כן, בכל זאת השתנה?
לשרשת ההשרדות שבתוך בית החולים התווספה חוליה חשובה: חוליית המעקב והמניעה טרם דום הלב. בין השאר חוזקה ההמלצה למיסוד של Rapid Response Teams או Medical Emergency Teams בתוך בתי החולים, כדי למנוע את דום לב עוד לפני שיקרה.
הודגש הצורך בזיהוי נכון של נשימות אגונליות ע”י המוקדנים (“נשימות גסיסה” בתרגום של הAHA לעברית). צוין ש”על המוקדנים לעבור הדרכה מיחדת כיצד לעזור לעוברי אורח לזהות שנשימות גסיסה הן סימן לדום לב”.
בפרוטוקולי הBLS בוטלו “אילוצים” לא הגיוניים של הפרוטוקולים, כגון קריאה לעזרה ורק אחר כך בדיקת נשימה ודופק (כשבפועל אין שום סיבה לא לעשות זאת במקביל, בטח בעידן הטלפון הסללורי). הומשכו להינתן דגשים רבים בנוגע לאיכות העיסויים, רציפותם, הקפדה על התפשטות בית החזה בין העיסויים וכו’. הודגש שיש לבצע עיסויים בקצב של 100-120 עיסויים לדקה, ולא “לפחות” 100 לדקה. הודגש שיש לבצע עיסויים לעומק של 5-6 ס”מ, ולא “לפחות” 5 ס”מ. הומלץ להשתמש תוך כדי החייאה עצמה במכשירי משוב אודיו-ווזיואלים (ולא רק במהלך הכשרה) כדי לשפר את איכות ההחייאה בזמן אמת. (אגב החברה הישראלית להחייאה הוציאה נייר עמדה בנושא כבר לפני מספר חודשים).
ההנחיה לגבי יחס עיסויים:הנשמות נותרה (לצערי) בעינה: עוברי אורח מבצעים עיסויים ברצף בהדרכה טלפונית, אך אם הם “מסוגלים” לבצע גם הנשמות עליהם לבצע עיסויים והנשמות ביחס של 30:2. עם זאת, הפרוטוקולים החדשים כן מאפשרים לשירותי EMS ש”אימצו חבילות טיפול הכוללות עיסויי בית חזה רציפים” לשקול להשתמש בנשימה פסיבית “כחלק מהחבילה”. בנוסף הומלץ לשקול, במקרה של VF/pVT שנצפה ע”י אנשי הצוות מחוץ לביה”ח, לבצע עד 3 מחזורים של 200 עיסויים רציפים (שבינהם שוקים) ללא הנשמות (עם הכנסת מנתב אוויר ומתן חמצן פסיבי). מדובר אולי באחד השינויים הגדולים ביותר בפרוטוקולים הנוכחיים, ובאימוץ של שיטה המבוצעת בהצלחה רבה מזה יותר מעשור במקומות שונים בעולם.
בוטלה האפשרות של ביצוע שתי דקות החייאה לפני מתן שוק בדום לב בלתי נצפה מחוץ לביה”ח, לאור מחקרים איכותיים שלא הצליחו להוכיח יצרון לשיטה זו. יש לתת שוק בהקדם האפשרי.
ההנחיות לא ממליצות באופן כללי להשתמש במכשירים שונים במהלך ההחיאה. לגבי ה ITD – Impedence Threshold Device, למשל, צוין שאין המלצה להשתמש בו באופן שוטף. כן איפשרו להשתמש בו בשילוב בהחייאה עם ACD “בסביבה עם ציוד זמין וצוות שעבר הכשרה מתאימה”. מומלץ לקרוא את הסקירה שלנו על המחקרים שהביאו להחלטה זו. מבחינת מכשירי עיסוים אוטומטים, צוטטו מחקרים גדולים שלא הראו שיפור בתוצאות לאור השימוש בהם, ולכן לא הומלץ להשתמש בהם באופן שגרתי — אך ניתן לשקול את השימוש בהם בסביבות בהן יכול להיות קשה לבצע עיסויים ידניים איכותיים. גם בהקשר זה מומלץ לקרוא את הסקירה שלנו.
פרוטוקולי הACLS פושטו מעט, עם הוצאת הוואזופרסין, כיוון שאין הוכחה ליעילות שלו על פני אדרנלין. כן ניתנה האפשרות לשלב סטרואידים עם ואזופרסין ואדרנלין בדום לב בביה”ח (ראו כאן באתר סקירה של מחקר על השימוש בקוקטייל זה), ולראשונה יש התייחסות לשימוש בECMO בהחייאה (ראו מאמר בנושא כאן). לבסוף, ניתנה המלצה חדשה שאם כבר נותנים אדרנלין באסיסטולה/PEA אז לתת אותו בהקדם האפשרי (מחקרית הוכח שמתן תוך 3 דקות עדיף ממתן מאוחר יותר).
מבחינת הטיפול לאחר חזרת הדופק: ניתנה המלצה לשקול לידוקאין לאחר דום לב כתוצאה מVF/pVT: זאת כיוון שאומנם לא הוכחה תועלת (או נזק) לטווח הארוך, אך כן הוכחה הפחתה בהאירעות של חזרת הפרעת הקצב. הומלץ לשמור על ל”ד סיסטולי של 90 לפחות (או MAP של 65), וככל הנראה יש עדיפות אף ללחץ גבוה יותר. יעד הטיפול בהיפותרמיה הורחב ל32-36 מעלות (לעומת 32-34 בהנחיות הקודמות), לאחר שמחקרים גדולים הראו שטמפרטורה של 33 מעלות אינה עדיפה על 36 מעלות. הקירור לפני ההגעה לבחית החולים אינו מומלץ.
ישנה התעמקות בנושא מתן נלוקסון (נרקן) ע”י עוברי אורח, לאור התפשטות בארה”ב של פרויקטים שונים להרחבת הנגישות לנרקן לשוטרים, בני משפחה של מטופלים ונרקומנים, ולאור אישור הFDA שהתקבל לאחרונה לתכשירים אלו. ההנחיה של הAHA הינה שעובר אורח יתן נרקן IM/IN למטופל עם התמכרות לאופיאטים או חשד להתמכרות לאופיאטים, במידה והמטופל מחוסר הכרה ונשימתו “לא תקינה”. בנוסף, יש לשקול נרקן גם אם מתבצעת החייאה מלאה כולל עיסויים, וזאת כיוון שיתכן ועוברי אורח / מטפלים ברמת BLS חושדים שאין דופק כשבעצם הוא כן קיים. (לעומת זאת, במקרה של טיפול ברמת ALS עם דום לב וודאי – אין הנחיה לתת נרקן אלא לטפל לפי הפרוטוקולים הרגילים).
חזוקה ההמלצה לשימוש בIntravenous Lipid Emulsion במהלך החייאה לאחר הרעלות שונות.
כפי שכבר נסקר כאן באתר — בהחייאת נשים בהריון, בוטלה ההנחיה של סיבוב של המטופלת שמאלה במהלך ההחייאה בשל ההשפעה לרעה של סיבוב זה על איכות העיסויים. יש לבצע הזזה ידנית של הרחם שמאלה.
פרק הACS/MI מתעמק בשיקולים למתן טיפול פיברינוליטי במוסדות שאין ביכולתם לצנטר (סוגייה פחות אקוטית בארץ לעומת מקומות אחרים בעולם) ומחזק את ההעדפה לצינטור בהקדם על פני טיפול פיברינוליטי. בנוסף הפרק מבטל סוף סוף את הדרישה לטרופנין חוזר רק לאחר 6 שעות לפחות מהופעת התסמינים, ומכיר במחקרים המראים ששילוב של הערכת גורמי סיכון (TIMI/HEART וכו’) עם טרופונין שלילי תוך שעתיים (או 3-6 שעות, כתלות במחקר) הינו יעיל מספיק לשלילת ACS. ראו סקירה בנושא HEART כאן.
ההנחיות מציינות שבמקרים של ACS/MI אין שום יתרון למתן בשטח של הפרין, ADP-inhibitors, חסמי ACE/ARB, וכו’, לעומת המתנה להגעה לביה”ח. מצד שני, כיוון שגם אין נזק במתן בטרום-ביה”ח (בהשוואה למתן בביה”ח), ומתוך הרצון הכללי לעשות כמה שפחות שינויים: ההנחיות מאפשרות לגופים שכבר נותנים תרופות אלו להמשיך ולתת אותן בשטח, אך לא ממליצות להוסיף אותן לפרוטוקולים קיימים.
בדומה להנחיות 2010, ההנחיות החדשות מצינות ש”אפשר לשקול” לא לתת חמצן לחולים עם ACS וסטורציה תקינה. הכותבים מציינים שיש מעט מאוד הוכחות שתומכות בכך. עם זאת, הם מודים שההנחיה נכתבה לפני פרסום מחקר הAVOID אשר כן הראה שמתן שגרתי של חמצן מזיק, עם יותר אוטמים חוזרים והפרעות קצב משמעותיות במהלך האשפוז בקבוצת החמצן באופן מובהק.
פרוטוקולי החייאת ילדים – יחיד וזוג (לחצו להגדלה)
בהחייאת ילדים ותינוקות פוצלו פרוטוקלי הBLS לשניים: פרוטוקול למטפל בודד ופרוטוקול לשני מטפלים. המטרה המוצהרת היתה “כדי להנחות טוב יותר את מבצעי ההחייאה”, אולם בעייני כל המוסיף גורע. עדיף פרוטוקול אחד על שני פרוטוקולים כמעט זהים. הנסיון להוסיף את כל הפרטים לתוך הפרוטקול עצמו הוא, בעייני, לא מוצלח.
פרק הPALS בהנחיות מתייחס למחקר הFEAST שפורסם בNEJM ב2011, שקבע שבולוס נוזלים בילדים ספטים – מעלה תמותה. עם זאת, כיוון שהמחקר הנ”ל בוצע באפריקה, מסיקות הנחיות הAHA שיש להימנע מבולוסים של נוזלים רק בסביבות מוגבלות ללא יכולות טיפול נמרץ — ואילו בבתי חולים מערביים מודרנים הם מנחים להמשיך ולתת בולוסי נוזלים של 20 מ”ל לק”ג. בעייני מדובר בהחלטה בעייתית שלא שמה מספיק דגש על הנזק הפוטנציאלי ממתן נוזלים. מחקר הFEAST היה מחקר גדול, והמטופלים בו זכו בסך הכל לטיפול הולם. גם מרבית המטופלים בעולם המערבי מקבלים טיפול דומה לזה שניתן במחקר הנ”ל, ואינם מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ. אפילו בסקירת הספרות שביצעו כותבי ההנחיות של הAHA (ראה טבלה להלן) הם מצאו שצמצום במתן נוזלים לא השפיע לטובה או לרעה ממרבית הבחינות, למעט מבחינת ההשרדות. הוא כן גרם להארכה בזמן עד לרזולציה של השוק – אך באותה נשימה הפחית תמותה, ולזה היה צריך לתת לדעתי משקל רב יותר. על אף שהנחיות הAHA החדשות מסייגות שיש להעריך מחדש את מצבו של הילד לאחר כל בולוס, אינני מרגיש שניתן לנושא דגש מספק.
סקירת הספרות. המשבצת החשובה בעייני היא השמאלית התחתונה: שיפור בהשרדות
עוד בפרק הPALS: חיזוק של ההמלצה לשקול לידוקאין בVF/pVT – הוא כעת קביל באותה מידה כמו אמיודרון (IIb). במקביל הופחתה של מידת ההמלצה לתת אדרנלין בהחייאת ילדים ל”It is reasonable to adminster” (קלאס IIa).
בהחייאת ילודים מופיעה המלצה לדחות את סגירת חבל הטבור ב30 שניות (Class IIa) בילודים שאינם זקוקים להחייאה (בילודים הזקוקים להחייאה הקונצנזוס הוא שאין עדיין מספיק מידע). בהנחיות הקודמות דובר על דקה, ומידת הביסוס של ההמלצה היתה חלשה יותר.
הסיקשון השגרתי של כל ילוד לאחר הלידה בוטל כבר ב2010, וכעת מציעות ההנחיות גם להימנע מאינטובציה לצרכי סיקשון של ילודים עם מים מקוניאלים. הסיבה להמלצה היא שאין evidence מספק לנוהג לעשות אינטובציה במקרה של מים מקוניאלים, ושנוהג זה גורם לדחיה של טיפולים חשובים ומוכחים כגון הנשמה בלחץ חיובי. ההמלצה היא שאם הילוד חיוני – להשאירו עם האם ולנקות בעדינות את המקוניום מהאף ומהפה. עם הילוד נזקק לטיפול החייאתי – יש להתחיל בהנשמה ובביצוע החייאת ילוד “רגילה”.
לסיום, מסיקים בAHA שקורסי רענון להחייאה אחת לשנתיים אינם מספקים. הם ממליצים על רענונים תכופים וקצרים (מבלי להגדיר מה זה “תכוף” ומה זה “קצר”), במקום על קורס ארוך פעם בשנתיים.
פרק העזרה הראשונה עוסק בנושאים כמו תנוחה, מתן חמצן, ושמירה על עמוד שדרה. התנוחה המומלצת למחוסר הכרה נושם ללא סימני הלם או פגיעת עמ”ש הינה שכיבה על הצד. אם יש חשד להלם, אך ללא חשד לפגיעת עמ”ש/אגן/ירך, ניתן להרים את רגליו של הנפגע (Class IIb). אם יש חשד לטראומה כנ”ל, מומלץ להשאיר את הנפגע שוכב על הגב. הומלץ לא ללמד מגישי עזרה ראשונה להשתמש בצווארון, כיוון שאין שום הוכחה שיש תועלת בשימוש בצווארון והוא אף עלול לגרום לנזק (חסימת נתיב אוויר, עלייה בלחץ תוך גולגלתי). כיוון שכך ממליצים בAHA למגישי העזרה הראשונה להשאיר את הנפגע שוכב ללא תזוזה, ולהשאיר את שיקול הדעת לגבי הנחץ צווארון לשירותי הEMS. ראו סקירה שלנו בנושא נזקי קיבוע עמ”ש.
הAHA ממליץ שמגישי עזרה ראשונה יסייעו למטופלים הזקוקים לטיפול תרופתי דחוף בנטילת הטיפול שלהם: משאפים לאסתמה, אספרין לMI, אפיפן באנפילקסיס, סוכר להיפוגליקמיה וכו’.
הAHA מצטרף לPHTLS וקובע שיש לעצור דימומים בלחץ ישיר, בח”ע או בתחבושת המוסטטית, ולהימנע משימוש בנקודות לחיצה.
סיכום:
העדכון הנוכחי של הנחיות הAHA מסמן כאמור שינוי בשיטה: מעבר מעדכונים מלאים של כל התורה פעם ב5 שנים לעדכונים שוטפים בכל פעם שישתנה הידע הרפואי במידה רלוונטית. מרבית הפרוטוקולים נותרו בסך הכל ללא שינוי מהפרוטוקולים המוכרים לכם, אך ישנם שינויים קטנים, עקרוניים אך חשובים, שבשאיפה יגרמו לשיפור משמעותי בהשרדותם של החולים, כגון: ההנחייות למוקדנים, החידוד לגבי קצב ועומק עיסויים, האפשרות לשקול חימצון פסיבי תוך ביצוע עיסויים רציפים, וכו’. ההנחיות החדשות נותנות את הרושם של מוכנות גדולה יותר לקבל גישות שונות (כן/לא לתת תרופות בטרום ביה”ח, כן/לא לתת חמצן פסיבי בהחייאה, טווח רחב להיפותרמיה החייאתית וכו’), אך במקביל של התמקדות בשינויים עקרוניים תוך זניחת אופציות מיותרות שיעילותן אפסית (מתן וואזופרסין למשל). העדכון כאמור אינו גדול כבעבר, והמטפלים יכולים להמשיך ולטפל בסך הכל כפי שהם מכירים. עם זאת, הטמעת הדגשים החדשים כן חשובה, וניתן לקוות שהיא תשפר את איכות ההחייאות ואת השרדותם של החולים.
לתקציר הרישמי של הAHA (בעברית!)
לבחינה עצמית על ההנחיות החדשות (עדין בבניה – יושלם בקרוב!)
