קוקטייל תרופות המשפר השרדות מהחייאה

מספר מחקרים קליניים רנדומליים חקרו את השרידות הנוירולוגית של חולים לאחר החייאה, ומצאו אחוז גבוה של חולים (25-50%) הנותרים במצב וגטטיבי או עם נכות חמורה לאחר cardiac arrest. מחקרים שונים בחנו את השפעתן של תרופות החייאה שונות על השרדות החולים – רובם לא הצליחו למצוא השפעה חיובית. בחלק מהמחקרים נמצאה השפעה חיובית לטווח הקצר בלבד. בחלקם אף נמצאה השפעה שלילית.

באחד המחקרים הללו, שילוב של מתן וזופרסין, אפינפרין וסטרואידים לעומת מתן אפינפרין בלבד, בזמן ביצוע CPR ולאחריה, גרם לעלייה בשרידות הכללית של החולים. בחולים בקבוצה שקיבלה vasopressin-steroids-epinephrine (VSE), חזרת דופק (ROSC) התרחשה בתדירות גבוהה יותר, ובנוסף נראתה הפחתה ב-SIRS הפוסט-טראומטי. במחקר הנ”ל לא נבדקה ההשפעה על השרידות הנוירולוגית של החולים בעת שחרורם מבית החולים.

המחקר הנוכחי הוא מחקר קליני, רנדומלי, כפול סמיות, Placebo-controlled אשר נערך בשלושה מרכזים שלישוניים ביוון, בין השנים 2008-2010. מטרתו של המחקר היתה לבדוק את השרידות הנוירולוגית של חולים שקיבלו את השילוב של התרופות הנ”ל. החולים המשתתפים במחקר חוו cardiac arrest בבית החולים, אשר הצריכה מתן של וזופרסורים, לפי הפרוטוקולים המקובלים. נבדקה ההשפעה של מתן VSE לעומת מתן אפינפרין בלבד.

וזופרסין ומתילפרדניזולון הוכנו מבעוד מועד במזרקים המכילים 5ml, ולאחר הזרקתם בוצעה שטיפה של 10ml סליין. כל החולים קיבלו אפינפרין. מתן תרופות המחקר התרחש לאחר שני מחזורי CPR: החולים קיבלו אפינפרין+וזופרסין או אפינפרין+סליין בהתאם לקבוצת המחקר, במשך 5 מחזורי החייאה לכל היותר. בנוסף לכך, קבוצת מקבלי הוזופרסין קיבלה מנה יחידה של מתילפרדניזולון במינון של 40 מ”ג בזמן מחזור הCPR הראשון שלאחר הרנדומיזציה.

לאחר 4 שעות, החולים ששרדו וסבלו מ-post-resuscitation shock קיבלו מנת הידרוקורטיזון של 300 מ”ג ליום במשך עד שבעה ימים או סיילין, בהתאם לקבוצת המחקר. חולים עם acute MI קיבלו את אותה המנה, אך במשך 3 ימים או פחות, על מנת שלא לעכב החלמה של שריר הלב.

תוצאות:

החולים אשר השתתפו במחקר היו בממוצע בגיל 62-63, רובם ממין זכר, עם רקע של תחלואה קרדיווסקולרית – בייחוד יתר ל”ד. אחוז ניכר מן החולים היו עם רקע של תחלואה ממקור אחר – נוירולוגית, כלייתית ועוד. סיבת האשפוז אצל רוב החולים הייתה מחלה קרדיווסקולרית, רספירטורית או הקשורה למערכת העיכול, וסיבת ה-arrest הייתה ברוב המקרים עקב hypotension, כשל נשימתי ואיסכמיה או אוטם של שריר הלב.

268 החולים אשר נכללו במחקר חולקו לשתי קבוצות- קבוצת מקבלי ה-VSE וקבוצת הביקורת. 109 מתוך 130 מהחולים בקבוצת ה-VSE שמרו על ROSC למשך מעל 20 דקות לעומת 91 מתוך 138 מהחולים בקבוצת הביקורת (odds ratio [OR], 2.98; 95% CI, 1.39-6.40; P = .005). בנוסף, 86 מבין החולים ששרדו בקבוצת ה-VSE נותרו בחיים לאחר ארבע שעות של ROSC לעומת 76 בקבוצת הביקורת. 76 ו-73 חולים אשר חוו post-resuscitation shock בקבוצת ה-VSE וקבוצת הביקורת, בהתאמה, קיבלו מנת דחף של הידרוקורטיזון. ולבסוף, 18 חולים בקבוצת ה-VSE לעומת 7 חולים בקבוצת הביקורת (13.9% לעומת 5.1%) שרדו עד שחרורם מבית החולים עם רמת תפקוד נוירולוגי גבוהה (OR 3.28; 95% CI 1.17-9.20; P = .02)

התוצאות: עקומות שרידות (לחצו להגדלה)

דיון וסיכום:

מחקר זה בדק מתן של וזופרסין וסטרואידים במקביל למתן של אפינפרין ונמצא כי מתן שכזה גרם לשיפור בשרידות הנוירולוגית של חולים בהשוואה למתן אפינפרין בלבד. מוערך כי מתרחשת הפחתה של כ-60% ב-מיקרוסירקולציה המוחית בזמן ביצוע עיסויים בלבד וכי המיקרוסירקולציה המוחית שבה לתפקוד הקודם ל-arrest רק לאחר כשלוש דקות או יותר מן ה-ROSC. מתן של סטרואידים בזמן ביצוע CPR גורם, לדבריהם של כותבי המאמר, לפוטנציאציה של פעולת הוזופרסין.

הכותבים מציינים כי יתכן והשיפור ההמודינמי סביב ה-arrest וכתוצאה מכך, קיצור זמן ביצוע ה-ALS בחולים אשר קיבלו VSE יכול להוות סיבה אפשרית לשיפור בשרידות הנוירולוגית שנמצאה אצלם.

לסיכום, כותבי המאמר מצאו כי מתן של וזופרסין וסטרואידים בנוסף לאפינפרין בעת ביצוע CPR ומתן של מנת דחף של הידרוקורטיזון בעת post-resuscitation shock גרמה לשיפור ההישרדות והסטטוס הנוירולוגי של החולים אשר השתתפו במחקר.

מקור:

Mentzelopoulos SD, et al. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 17;310(3):270-9.