עדכון 2019 להנחיות ההחייאה של הAHA

מאז העדכון של 2015 להנחיות ההחייאה, החליט הAHA להפסיק לפרסם עדכונים גדולים וכוללניים להנחיות פעם ב5 שנים, כפי שעשה עד אז, ולהתחיל לפרסם עדכונים קטנים יותר לעיתים קרובות יותר, בהתאם להצטברות ידע מחקרי רלוונטי. לכאורה נעשה צעד זה על מנת להיות מעודכנים יותר באופן שוטף עם המחקרים החדשניים ביותר. אולם אם נסתכל בפועל על העדכונים של השנים האחרונות (עדכון 2017, עדכון 2018) – יכול להיות שההחלטה היא גם בגלל שפשוט מעט מאוד באמת משתנה.

היום פורסם עדכון 2019 של הAHA להנחיות ההחייאה. העדכון עוסק במתן אדרנלין בהחייאה, בניהול נתיב אוויר מתקדם בהחייאה, ועוד. מרבית השינויים הינם סמנטים, ומתייחסים למידת הוודאות של מידע מחקרי לגבי הטיפולים השונים. אין שינוי משמעותי בפרוטוקולי הטיפול.

הנושא המשמעותי הראשון בו עוסק עדכון 2019 הוא השימוש בנתיב אוויר מתקדם (אינטובציה, LMA וכו’) בזמן החייאה. על אף שכבר שנים רבות מתפרסמים מחקרים שונים המראים שביצוע אינטובציה במהלך החייאה מעלה תמותה, הן בשטח והן בתוך בית החולים, רק בסוף 2018 פורסמו לראשונה מחקרים אקראיים מבוקרים גדולים אשר בדקו את הנושא בצורה יסודית. מחקרים אלו הראו שלפחות בטרום-ביה”ח – השימוש באינטובציה קשור בעליה בתמותה בהשוואה לשימוש באמצעים סופרה-גלוטים (כגון LMA או iGEL).

הנחיות 2019 של הAHA בחרו שלא לנטוש לגמרי את האינטובציה, אלא לתת הנחיה פחות מתחייבת לפיה: במקומות בהם מיומנים ומנוסים בביצוע אינטובציה – ניתן להשתמש בטובוס או באמצעים סופרה-גלוטים או באמבו, ואילו במקומות שאינם מיומנים בביצוע אינטובציה – יש להשתמש רק באמבו או באמצעים סופרה-גלוטים. זאת על אף שאפילו במחקר של Jabre, בו בוצעו אינטובציות ע”י רופאים עם אחוזי הצלחה הקרובים ל98% – לא נמצא הבדל בהשרדות בין קבוצת האינטובציה לקבוצת ההנשמה באמבו.

הנושא המשמעותי הבא בו עוסק העדכון הוא שימוש בוואזופרסורים (בעיקר אדרנלין) בזמן החייאה. השימוש באדרנלין, תרופת הייסוד הניתנת בכל החייאה, בעצם לא בוסס מעולם על מידע מדעי משמעותי. יתרה מכך, מחקרים רטרוספקטיבים רמזו שמתן אדרנלין אומנם משפר חזרת דופק (ROSC) אך מפחית הישרדות. אולם עד כה, לא היה במחקרים אלו מספיק על מנת לשכנע את הAHA לשנות את המלצותיו.

ביולי 2018 התפרסם בNEJM מחקר גדול, אקראי, כפול סמיות אשר השווה אדרנלין לפלסבו: מחקר הPARAMEDIC2. מחקר זה הראה שאחוז החולים שקיבלו אדרנלין אומנם שרדו מעט יותר (3.2% לעומת 2.4% לאחר 30 יום) — אך שיעור החולים עם מצב נוירולוגי גרוע היה הרבה יותר גבוה בקבוצה שקיבלה אדרנלין: 31% לעומת 17.8%. כלומר האדרנלין אומנם יעזור ל1 מ112, אך יפגע בבערך 13 מכל 100.

רבים ציפו שמחקר זה יהיה הקש ששיבור את הAHA ויגרום להם לשנות את המלצותיהם לגבי אדרנלין. עם זאת, בשקלול כלל הנתונים והמחקרים השונים בנושא – החליטו בAHA שבעוד שמידת הוודאות לגבי השיפור בROSC ובהשרדות לטווח קצר גבוהה, מידת הוודאות לגבי ההשפעות על המצב הנוירולוגי לטווח הארוך – אינה גבוהה. כיוון שכך, לא רק שAHA ממשיכים להמליץ על מתן אדרנלין בהחייאות – הם אף מחזקים את ההמלצה (מ”ניתן לתת” ב2015 ל”מומלץ לתת” ב2019).

באשר לתזמון מתן האדרנלין, בהנחיות החדשות ממליצים שכאשר מדובר בקצב שאינו מתאים למתן שוק – יש לתת את האדרנלין מוקדם ככל הניתן. לעומת זאת, כאשר מדובר בVF/VT סבורים בAHA שסביר לדחות את מתן האדרנלין ולתת אותו רק לאחר הדפיברילציה השנייה (כיוון שבמקרים מסוימים הדפיברילציה הראשונה תחזיר דופק ואז מתן האדרנלין יהיה מיותר ומזיק).

נושאים נוספים המופיעים בעדכון כוללים: החייאה בהדרכה טלפונית של תורני מוקד (שינוי ניסוח, יותר מחייב), שימוש בECMO בהחייאה (ניתן לשקול במקרים מסוימים), שיקולים לפינוי למרכז-על להחייאה ולא לבית החולים הקרוב, שימוש בוואזופרסין ההחייאה, והמלצות חדשות לטיפול בחולה עם תסמינים של טרום-עילפון.

לתקציר של הAHA: בעברית , באנגלית

לאתר הCPR & ECC המעודכן של הAHA