מדידת ל”ד אורתוסטטי במלר”ד

התעלפות, או סינקופה (Syncope), הינה אחד הגורמים הנפוצים לפניה למחלקות לרפואה דחופה. רובם של המקרים נובעים מסיבות בנינגיות, כגון סינקופה וואזוגאלי, אולם בחלק מהמקרים מהווה הסינקופה תסמין של בעיה חמורה יותר – כגון הפרעת קצב, תסחיף ריאתי (PE) או איבוד דם. משימתו של רופא/ת המלר”ד היינה לבור את המוץ מן התבן, ולאתר את אותם המקרים החשודים כסממן של מחלה חמורה יותר. זאת, תוך הימנעות משחרור חולים עם בעיות משמעותיות – אך במקביל תוך צמצום האשפוזים המיותרים. מדובר במשימה לא פשוטה, כיוון שגם לאחר הערכה מקיפה – לא ימצא גורם לסינקופה בעד 40% מהמקרים^​1​.

אחד הגורמים השפירים יחסית לסינקופה הינו הסינקופה האורתוסטטי, הגורם ככל הנראה לכ9% ממקרי הסינקופה^​1​. התעלפות זו נגרמת בשל ליקוי בתגובה הפיזיולוגית למעבר משכיבה או מישיבה לעמידה. כאשר אדם עובר לעמידה, כוח המשיכה גורם להצטברות מיידית של כ300-800 מ”ל של דם ורידי בגפיים התחתונות ובמערכת הוורידית הספלנכנית^​2​. כתוצאה מכך ישנה ירידה בנפחים של החזרה הוורידית ללב, וממילא ירידה בתפוקתו. במצב תקין, הגוף מגיב לכך מיידית בתגובה סימפטטית, הגורמת לכיווץ כלי דם ולעליה בתפוקת וקצב הלב, ובכך מונעת את ירידת לחץ הדם הסיסטמי. סינקופה אורתוסטטי יכול להיגרם עקב פגיעה במנגנוני הפיצוי הללו, למשל בשל תרופות, היפוולמיה, גיל ועוד.

טינטינאלי ,Rosen וHarrison ממליצים כולם לבצע מדידת לחץ דם (ל”ד) אורתוסטטית כחלק מהערכת המטופל עם סינקופה: דהינו, למדוד ל”ד בשכיבה, ואז למדוד ל”ד שוב לאחר מספר דקות של עמידה. ירידת ל”ד של > 20 ממ”כ בין שתי המדידות נחשבת לחיובית, ותכוון את המשך הבירור לכיוון זה. המלצה זו מופיעה גם בהמלצות של גופים מקצועיים שונים, למשל בהמלצות הACC/AHA/HRS לבירור סינקופה^​3​.

עם זאת, מדידה זו לרוב תפספס אורתוססטיזם מיידי (Initial orthostatic hypotension), הגורמת לנפילת ל”ד בשניות הראשונית לאחר הקימה, ושהינה קרוב לוודאי הגורם למקרים רבים של סיקנופה אורתוסטטי^​2​. היא גם תפספס מקרים של Delayed orthostatic hypotension, בהם נפילת הל”ד מאוחרת מ3 דקות^​2​.

יתרה מכך: סקירת ספרות מגלה שלמדידת ל”ד אורתוסטטי במלר”ד אין ערך רב, במיוחד באוכלוסייה הקשישה. למשל, מחקר אחד^​4​ על 480 נבדקים אסימפטומטיים בני 65 ומעלה מצא אורתוסטטיזם בקרב 28% מהמשתתפים, שהיו כאמור אסימפטומטים בעת כניסתם למחקר. מחקר אחר^​5​ בדק 911 דיירי בית אבות (בני 60+), ומצא אורתוסטטיזם ביותר מחצי (!) מהמשתתפים. מחקר שלישי^​6​, אומנם קטן יותר, על 23 מתנדבים בריאים בני 13 עד 19 – מצא אורתוסטטזים ביותר מ40% מבני הנוער שנבדקו.

מחקר שבוצע במלר”דים שוויצרים הסיק שאורתוסטטיזם היה הגורם של 24% ממקרי הסינקופה^​7​. אולם מחקר ישראלי מצא אורתוסטטיזם בקרב מספר דומה להפליא של כ25% מכלל הפונים למלר”ד^​​8​ – לא רק אלו שפנו בשל סינקופה…

ממצאים אלו מטילים ספק בקביעה שבחולים עם אורתוסטטיזם לאחר סינקופה – האורתוסטטיזם הינו הגורם לסינקופה.

יתרה מכך: נמצא^​9​ שהרגישות של מדידות ל”ד אורתוסטטי לאיתור מטופלים עם אובדן דם משמעותי (450-630 מ”ל) היתה 9% בלבד במטופלים בני < 65, ועדיין רק 27% בקרב מטופלים > גיל 65. ל”ד אורתוסטטי גם לא סייע להבחין במטופלות עם התייבשות משמעותית^​10​. מאידך, לא נמצא קשר בין מדידות חיוביות של ל”ד אורתוסטטי למטופלים במלר”ד אחרי סינקופה לבין ouctcomes שליליים של המטופלים^​11​.

לא מפתיע, אם כן, שנייר עמדה של ACEP (מ2007) קובע^​12​ שאבחנה של סינקופה אורתוסטטי צריכה להיות אבחנה שבשלילה (Diagnosis of Exclusion), המתבססת על האנמנזה והקליניקה ולא על מדידת ל”ד. עוד מציין נייר העמדה שהישנות הקליניקה (חולשה/סינקופה) בעת העמדת החולה בזמן בדיקתו במלר”ד הינה משמעותית הרבה יותר מאשר שינוי מספרי בערכי ל”ד.

לסיכום:

מדידת ל”ד אורתוסטטי למטופלים במלר”ד אינה מוסיפה, קרוב לוודאי, מידע שימושי לעיבוד החולה. היעדר אורתוסטטיזם אינו ממצא מרגיע, והימצאות אורתוסטטיזם אינה בהכרח קשורה לסיבה שבגינה פנה החולה. המדידה דורשת זמן לא מבוטל, לא תורמת מידע משמעותי לקבלת ההחלטות, ועלולה אף להוסיף למכלול השיקולים מידע מטעה. יש לשקול להימנע מביצוע מדידת ל”ד אורתוסטטי במלר”ד, או לשמור אותה למקרים ספציפים מאוד בהם הרופא סבור שתוצאותיה ישפיעו על קבלת ההחלטות.