בין היפוקסיה לאספירציה
כמרדים, אחד הדברים הראשונים שמלמדים אותך בהתמחות זה להימנע מלהנשים במפוח ומסכה חולה שאינו בצום.
הדוגמה (dogma) בהרדמה היא שהנשמה במפוח גורמת לאינסופלציה (insufflation) של אויר לקיבה, זה בתורו גורם לרגורגיטציה (regurgitation) של אוכל במעלה הוושט לחלל הפה ומשם אספירציה (aspiration) לריאות. אספירציה כמובן היא אחד מהסיבוכים המסוכנים של אינטובציה, ולמרות שהיא נדירה היא יכולה לגרום לתמותה ותחלואה משמעותיים.
כדי להוריד את הסיכון לאספירציה למינימום, הדרך המופיעה בספרות לצנרור קנה במטופל שאינו בצום או שבסיכון גבוה לאספירציה היא RSI (rapid sequence induction). בשיטה זו החולה עובר דה-ניטרוגינציה ופרה-אוקסיגינציה ע”י נשימה ספונטנית עם מסכת חמצן למשך 3 דקות. לאחריהן ינתן בבולוס מהיר חומר היפנוטי (לדוגמא, קטמין) ומשתק שרירים מהיר (לדוגמא, סקולין). יש להמתין 45-90 שניות להגעה של השיתוק לשיא השפעתו – בזמן זה יש לבצע תמרון סליק (Sellick) ולא להנשים את החולה. לאחר הגעת המשתק לשיא השפעתו – יש לבצע לרינגוסקופיה ואינטובציה לאבטחת דרכי האויר. לאחר שהוכח כי דרכי האויר מאובטחות בטובוס הממוקם בטרכיאה ניתן להפסיק בביצוע סליק.
לצערנו, זו תפיסת עבודה שלא מגובה בראיות.
יותר מכך, נפוץ מאוד לראות דה-סטורציות עמוקות בתקופה זו בה לא מנשימים את החולה כלל.
אכן, בעבודה היום-יומית אנחנו בהחלט רואים שהנשמה במפוח, במיוחד בלחצים גבוהים, ממלאת את הקיבה באויר. ובחלק מהחולים גם רואים רגורגיטציה של נוזל קיבה לחלל הפה. אולם, התפיסה כי RSI מונעת אספירציה ומורידה תמותה ותחלואה מאינטובציה לא הוכחה לעולם.
מחקר אמיץ שהתפרסם במרץ 2019 ב-NEJM שם לעצמו למטרה לבדוק את שיטת העבודה הזאת. מחקר זה1 כלל חולים ביחידות טיפול נמרץ במס’ מרכזים שונים בארה”ב שנזקקו לאינטובציה. החולים חולקו באופן רנדומלי לקבוצה שתעבור אינטובציה בשיטת RSI (ללא הנשמות במפוח בין מתן תרופות היפנוטיות ומשתקי שרירים לבין תחילת הלרינגוסקופיה) לבין קבוצה שלאחר מתן תרופות היפנוטיות ומשתקי שרירים יעברו הנשמה במפוח אמבו עד תחילת הלרינגוסקופיה.
באופן מעניין, ניתן דגש רב על אופן ביצוע ההנשמות במפוח עד תחילת הלרינגוסקופיה:
- מקור חמצן על 15 LPM לפחות
- מפוח מחובר לשסתום PEEP בין 5-10 ס”מ מים
- שימוש במנתב אויר אורלי
- הצמדת מסיכה בשתי ידיים עם ביצוע הרמת לסת והטיית ראש לאחור
- הנשמות בקצב של 10 לדקה
- נפח הנשמות עד עליית בית חזה בלבד
אופן ביצוע הפרה-אוקסיגנציה לפני מתן תרופות היה לפי שיקולו של המטפל (מסכת חמצן, BIPAP, קנולה נזאלית וכו’). כמו כן בקבוצת RSI ניתן היה להשתמש בחמצון אפנאי (apneic oxygenation) לפי שיקולו של המטפל.
המטרה העיקרית הייתה רמות הסטורציה הנמוכות ביותר מתחילת הפעולה עד 2 דקות לאחר אינטובציה מוצלחת.
מטרה משנית הייתה ההאירעות של סטורציה חמורה (הוגדרה כנמוכה מ-80%).
כמו כן, נאספו נתונים היכולים להצביע על אספירציה (דיווח של מבצע הפעולה על רגורגיטציה של תוכן קיבה לפה, עלייה בצריכת החמצן ב-24 שעות לאחר הפעולה והופעה של תסנין חדש בצילום חזה המתאים לאספירציה)
וכבר כאן מתחילה הבעיה הגדולה עם המחקר הזה. המחקר למעשה בדק האם הנשמה של חולים לפני אינטובציה תגרום לסטורציות טובות יותר לעומת אלא שלא הונשמו כלל. לכל מי שמטפל בחולים קשים ברורה התשובה לשאלה הטריויאלית הזאת, גם ללא מחקר תומך. השאלה החשובה היא לא האם ההנשמה משפרת סטורציות, אלא האם ההנשמה מעלה את הסיכון לאספירציה לפני שנתיב האויר אובטח. ובכמה הסיכון הזה גדל כאשר אנחנו מחליטים כן להנשים את המטופל, כדי למנוע היפוקסיה משמעותית.
מתוך 667 חולים שנכנסו למחקר 266 הוצאו מסיבות שונות. מתוכם 202 עברו RSI בצורתו הקלאסית ו-199 עברו הנשמה במפוח לפני ביצוע לרינגוסקופיה.
התוצאות אם כן, לא מפתיעות – הסטורציה הממוצעת בחולים שעברו RSI קלאסי הייתה 93%, וכ-22% מהם עברו דה-סטורציה משמעותית (כאמור, סטורציה נמוכה מ-80%). לעומת זאת חולים שעברו הנשמה במפוח לפני לרינגוסקופיה היו על סטורציה ממוצעת של 96%, ורק 10% מהם פיתחו דה-סטורציה משמעותית.
אם כך, הנשמה של חולים בין מתן תרופה היפנוטית ומשתק שרירים לבין תחילת הלרינגוסקופיה תמנע דה-סטורציה משמעותית ב-1 מתוך 9 חולים. לא רע ! וגם, לא מפתיע בכלל.
A: הסטורציות של הנבדקים בשתי הקבוצות. בקבוצה שלא הונשמה במפוח (באדום) – הסטורציות נמוכות יותר
B: אחוז המטופלים בהם נצפתה דהסטורציה במידה המצויינת
מה בנוגע לאספירציה?
רגורגיטציה של תוכן קיבה לחלל הפה נצפתה ב-4% מקבוצת ה-RSI הקלאסי ו-2.5% מהקבוצה שעברו הנשמה. הופעת תסנינים חדשים המתאימים לאספירציה הופיעו ב-14% מקבוצת ה-RSI הקלאסי ו-12% מהקבוצה שעברו הנשמה. אף אחד מההבדלים האלו לא היה משמעותי סטטיסטית.
אז אפשר להגיד שהנשמה לא גורמת לאספירציה?
לא, לצערנו אי אפשר להגיע למסקנה הזאת. עיון בתוצאות המחקר מגלה שמתוך 667 מטופלים שנכנסו למחקר, 51 לא עברו רנדומיזציה בגלל שהמטפל שלהם הרגיש שהסיכוי לאספירציה גדול – חלקם הקיאו באופן פעיל תוכן קיבה או דם טרם הפעולה, או שהיה ידוע כי הקיבה שלהם מלאה בתוכן. הבעיה המתדולוגית עוד יותר גדולה כשמגלים שאחד הפרמטרים שעברו השוואה בין הקבוצות היה סיכון מוגבר לאספירציה (הוגדר כשימוש בנרקוטיקה, חסימה מכנית או פונקציונלית של הקיבה, ניתוח וושטי, פגיעת ראש, הקאת תוכן קיבה או דם פעילה ו-GERD פעיל). כלומר חלק ניכר מהחולים הוצא מהמחקר (כ-7% מאוכלוסית המחקר המקורית !) וחלק הושאר בו, כאשר ההבדל היחידי ביניהם היה שהקלינאי המטפל הרגיש כי הסיכוי לאספירציה גבוה, ללא קווים מנחים ברורים באיזה מהחולים הסיכוי הוא גבוה ובאיזה לא!
בדיון על תוצאות המחקר, מציינים המחברים כי מאחר ואספירציה הינה אירוע נדיר, יש צורך במעל 4,000 משתתפים כדי לקבוע האם הנשמה במפוח לפני לרינגוסקופיה מעלה את הסיכוי לאספירציה, פי 10 מכמות החולים שהצליחו לגייס במחקר הנוכחי.
בעוד המחקר הנוכחי פורץ דרך בשינוי תפיסת ה-RSI, הוא מכיל כשלים מתדולוגיים קשים. אכן ניתן להגיד ברמה גבוה של ביטחון כי הנשמה במפוח לפני לרינגוסקופיה מורידה משמעותית את הסבירות לדה-סטורציה של החולה. אבל, הוא לא מצליח בצורה משכנעת לענות על השאלה האם הנשמה זו מעלה את הסיכון לאספירציה. עד שיאספו נתונים נוספים, כנראה שנצטרך להמשיך לסמוך על שיקול הדעת הרפואי שלנו – האם להשאיר את החולה אפנאי לפני לרינגוסקופיה, או לתת כמה לחיצות איטיות ועדינות עם האמבו לפני.
מקור:
- 1.Casey JD, Janz DR, Russell DW, et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. February 2019:811-821. doi:10.1056/nejmoa1812405
