ושוב: לא לבצע אינטובציה בזמן החייאה

לאורך שנים רבות, האינטובציה היוותה את אחד ההבדלים העיקריים בין ההחייאה הבסיסית (BLS) להחייאה המתקדמת (ALS). זאת, על אף שלא קיים ביסוס מדעי משמעותי להנחה שהאינטובציה חשובה בדום לב, בו אין לחולה תפוקת לב ותצרוכת החמצן שלו נמוכה.

ההנחיות הAHA (שבהקשר זה עודכנו לאחרונה ב2015) מאפשרות ביצוע אינטובציה במהלך החייאה, הן בבית החולים והן בשטח, אם כי היא ההנחיה מאפשרת גם שימוש באמצעים סופרהגלוטים או הנשמה באמבו ומסיכה, כתלות במיומנותו של המטפל¹.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים אשר ניסו להוכיח יתרון לביצוע אינטובציה בהחייאה – אך הראו את ההיפך. מספר חקרים רטרוספקטיבים בטרום בית החולים הראו ^2–4 שההישרדות דווקא יורדת בצורה דראסטית בחולים שבהם בוצעה אינטובציה במהלך ההחייאה, בסדרי גודל של פי 2 עד פי 5.46 !

מחקר רטרוספקטיבי נוסף, שפורסם בJAMA בתחילת 2017, בדק את הנושא לראשונה בתוך בתי החולים⁵. המחקר מצא שסיכויי הROSC (חזרת דופק), סיכויי הההישרדות לשחרור מביה”ח, וסיכויי השחרור במצב נוירולוגי סביר (CPC 1-2) היו כולם נמוכים יותר בצורה משמעותית בקרב מטופלים שעברו אינטובציה בהשוואה לאלו שלא.

עם זאת, יש להדגיש שעד כה היה מודבר במחקרים רטרוספקטיבים, ועל כן קיים ספק משמעותי לגבי מהות הקשר בין עצם ביצוע האינטובציה לבין הירידה בהשרדות.

לאורך השנים הועלו מספר השערות על מנת להסביר את הממצאים. אחת ההשערות הנפוצות היא שעצם ביצוע האינטובציה גוררת הפסקות בעיסויים. השערה נוספת הינה שאחוז הכשלון הגבוה בביצוע אינטובציה במהלך החייאה הוא הגורם לפגיעה בהשרדות. במידה ואלו הסיבות, הרי שבידיים מיומנות נצפה לראות שאין לאינטובציה השפעה שלילית. עם זאת, השערה נוספת הינה שהבעיה היא בהנשמה הלא מסונכרנת המתבצעת לאחר האינטובציה, אשר יתכן וגורמת לירידה בהישרדות⁶. השערה שלישית היינה שדווקא ההנשמה הלכאורה יעילה יותר עם טובוס – יוצרת לחץ תוך חזי גבוה יותר, ו/או מצב היפראוקסי בדם, שהינם בעלי השפעה שלילית בהחייאה.

שלושה מחקרים חדשים פורסמו בסוף 2018 בJAMA. מדובר, לראשונה, במחקרים אקראיים אשר השוו בצורה אקראית ומבוקרת בין ביצוע אינטובציה לבין שימוש באמצעים אחרים להנשמה בהחייאה.

המחקר הראשון בוצע ב27 שירותי EMS בארה”ב⁷ בין דצמבר 2015 לאוקטובר 2017, ונכללו בו כ3000 מטופלים. במחקר בוצעה רנדומיזציה לפי חודשים: בכל אחד משירותי האמבולנסים שנכללו במחקר, בוצעו במשך מספר חודשים רצופים רק אינטובציות, ואז במשך מספר חודשים רצופים נעשה שימוש ב Laryngeal Tube, וחוזר חלילה (כאשר בכל אחד מהשירותים הסדר היה שונה). המחקר בדק בראש ובראשונה הישרדות ל72 שעות, ומצא הישרדות של 18.3% בקבוצת הLT ואילו הישרדות של 15.4% בקבוצת האינטובציה (p=0.04). כתוצאות מישניות, המחקר גם מצא הבדל מובהק בהשרדות לשחרור מבית החולים (10.8% לעומת 8.1%, p=0.01) ובהשרדות לשחרור במצב נוירולוגי חיובי, דהינו עם מדד Modified Rankin Score קטן או שווה ל3 (7.1% לעומת 5%, p=0.02).

יש לציין שמחקר זה מצא יותר כשלונות בקבוצת האינטובציה (כשלון של 44.1% בנסיון הראשון לעומת 11.8% כשלון בנסיון הראשון להכנסת LT), וכן יותר פנאומטורקסים ושברים בקבוצת האינטובציה (7% לעומת 3.5%), וניתן לשער שממצאים אלו תרמו לתוצאות הנ”ל. לא היה הבדל בשיעורי הפנאומוניה בין שתי הקבוצות.

המחקר השני הוא מחקר הAIRWAYS-2, שהיה מחקר אקראי שבוצע ב4 שירותי אמבולנסים באנגליה⁸ , בין יוני 2015 לאוגוסט 2017. במחקר נכללו 9296 חולים. הפרמדיקים במחקר עברו רנדומיזציה לביצוע אינטובציה או לשימוש בi-gel. המחקר מצא שהייתה יותר חזרת דופק (ROSC) בקבוצת הi-gel, אך לא מצא הבדל בהישרדות במצב נויורולגי חיובי (Rankin 0-3). בדומה למחקר הקודם, המחקר מצא ששיעור ההצלחה של הכנסת הi-gel היה משמעותית גבוה יותר, ולא מצא הבדל מובהק בשיעור הרהגורגיטציה והאספירציה עם הi-gel.

המחקר השלישי, ואולי המעניין מכולם⁹, השווה אינטובציה להנשמה באמבו (BVM), ושאף להדגים שהאמבו אינו נחות מהאינטבוציה (Noninferiority). המחקר בוצע בצרפת (15 שירותי EMS) ובבלגיה (5 שירותים), בין מרץ 2015 לינואר 2017. יש לציין שבשירותי האמבולנסים הללו יש ביחידות הALS רופא, אחות ונהג כמינימום.

בניגוד למחקרים הקודמים, המחקר דווקא מצא יותר ROSC בקבוצת האינטובציה: 38.9% לעומת 34.2% [95%CI של ההפרש: 8.8%-0.5%; עם P=0.03], ללא הבדל בהשרדות לביה”ח או בההשרדות ל28 יום במצב נוירולוגי חיובי (4.3% בקבוצת האמבו, ו4.2% בקבוצת האינטובציה).

המחקר גם בדק מספר מדדים של קושי להנשים, שאומנם היו מטבע הדברים מדדים שונים בקבוצת האינטובציה ובקבוצת האמבו — אך בשורה התחתונה נמצא יותר קושי להנשים בקבוצת האמבו (18.1% לעומת 13.4%, P=0.004), יותר שיעור של כישלון להנשים בקבוצת האמבו (6.7% לעומת 2.1%, P<0.001) ויותר רהגורגיטציה בקבוצת האמבו (15.2% לעומת 7.5%, P<0.001). המחקר גם מצא יותר הפסקות של מעל 2 שניות ברצף העיוסיים בקבוצת האמבו.

סיכום:

המחקרים המתוארים מצטרפים למחקרים קודמים, ומוכיחים שקרוב לוודאי שביצוע אינטובציה בזמן החייאה אינו מועיל לחולים שלנו – בהשוואה לאמצעים סופרהגלוטיים כגון LT או i-gel. יתכן שאף יש יתרון הישרדותי לשימוש באמצעים סופרהגלוטים אלו על פני ביצוע אינטובציה.

מאידך, המחקר השלישי (Jabre ושות’) מעיד שהנשמה באמבו אינה אלטרנטיבה טובה לאינטובציה (לפחות כאשר מבצעי האינטובציה הינם רופאים מיומנים).

לדעתי, מחקרים אלו מספיק משכנעים על מנת להשפיע ולשנות את הגישה של רובנו להניהול נתיב האוויר בזמן החייאה. לדעתי, ברירת המחדל במרבית ההחייאות, ע”י מרבית המטפלים, צריכה להיות הכנסה מוקדמת מהירה ופשוטה של אמצעי סופרהגלוטי, תוך צמצום ההנשמה באמבו מחד, ודחיית האינטובציה ל Post Resuscitation Care מאידך. הדבר יאפשר ניהול מהיר ויעיל של נתיב האוויר, ע”י אמצעים שאינם נופלים ביעילותם מאינטובציה (ואולי אף עדיפים עליה). בצוותים קטנים, גישה זו גם תפנה בשלב מוקדם יותר את ראש הצוות להתעסק בהבטים אחרים וחשובים יותר של ההחייאה (BLS איכותי, דהפיברילציה, וחיפוש גורמים הפיכים).

לסיום, אציין שILCOR פרסמו ב21 למרץ 2019 טיוטא של הנחייה חדשה לגבי ניהול מתקדם של נתיב האוויר בזמן החייאה. נכון לכתיבת שורות אלו, ההמלצה הצפויה עדיין מאפשרת שימוש באמבו או בנתיב אוויר מתקדם בזמן החייאה, באותה מידה. באשר לבחירת נתיב האוויר המתקדם, מחוץ לבתי החולים הטיוטא ממליצה על שימוש באמצעי סופרהגלוטי בלבד במקומות בהם שיעור ההצלחה בביצוע אינטובציה נמוך. בתוך בית החולים, וכן מחוץ לבית החולים במקומות עם שיעור הצלחה גבוה בביצוע אינטובציה, ההנחיה צפויה לאפשר שימוש הן באינטובציה והן באמצעים סופרהגלוטים.

הטיוטא פתוחה לקהל הרחב, וניתן לקרוא אותה ולהעיר עליה הערות.