חמצן בזרימה גבוהה דרך קנולה נזלית לחולים הסובלים מכשל נשימתי היפוקסמי חריף
כל מהלך חיינו כבני אדם אנו עסוקים בנשימה, מהרגע הראשון באויר העולם, דרך נשימה מהירה במהלך מאמץ גופני כדוגמת פעילות ספורטיבית או מחלה גופנית ועד לנשימה האחרונה בסוף ימיינו. ישנם חולים היודעים היטב כיצד זה מרגיש להילחם עבור כל נשימה ולהיות על סף הצורך לצנרור קנה. כיום, מבוצעות עבודות מחקר שמטרתן לזהות דרכים חלופיות למתן חמצן לחולים שכאלו בנסיון להימנע מחציית סף הצורך לאינטובציה.
מחקרים קודמים רבים הראו שבחולים הסובלים ממחלות ריאה כרוניות או מבצקת ריאות על רקע לבבי, מצבם הוטב לאחר טיפול בחמצן בלחץ חיובי המשכי (NIPPV) על פני מתן חמצן באופן סטנדרטי דרך מסכת חמצן עם שקית העשרה. מתן חמצן בלחץ חיובי באופן המשכי כגון C-PAP/BiPAP, לא רק עוזר בלהקל על המאמץ הכרוך בנשימה אצל חולים הסובלים מכשל נשימתי אלא גם מסייע בשחלוף הגזים. אולם בחירתם של חולים אלו למחקר עלולה ליצור תפיסה מוטעית, מפני שבמחקרים אחרים בהם השתתפו חולים הסובלים מכשל נשימתי היפוקסמי חריף (שלא על רקע מחלת ריאה חסימתית או בצקת ריאות על רקע לבבי), טיפול במתן חמצן בלחץ חיובי המשכי (NIPPV) לא נמצא יעיל בעד כ-50% מהמקרים. הפרוגנוזה במקרי הכשל הטיפולי היתה לעיתים קרובות גרועה.
High Flow Nasal O2 therapy הינה שיטה למתן חמצן בזרימה גבוהה דרך קנולה נזלית. שיטת הנשמה זו נחשבת חדשה יחסית וצוברת תאוצה במהלך עשר השנים האחרונות. דרך קנולה נזלית זורם חמצן מחומם ומועשר בלחות בזרימה של 40-50 ליטר לדקה. ישנן מס’ יתרונות לשיטת הנשמה זו אשר נגלות באופן מיידי כגון, הפחתת הנפח המת בדרכי הנשימה, הפחתה בלחץ החיובי על דרכי הנשימה העליונות ויכולת כוונון של ה-FiO2 ע”י כוונון אחוז החמצן המסופק, כל אילו יחדיו יכולים להסביר את ההקלה על המאמץ הנשימתי אצל חולים הסובלים מכשל נשימתי חריף. ברם, האפשרות למתן חמצן בזרימה גבוהה לחולים הסובלים מכשל נשימתי היפוקסמי חריף עדיין לא נבדקה, עד אשר, במאי 2015 נערך מחקר פרוספקטיבי אקראי מבוקר. מחקר זה השווה בין מתן חמצן באופן סטנדרטי דרך מסכת חמצן עם שקית העשרה ומתן חמצן בלחץ חיובי באופן המשכי (NIPPV), לבין מתן חמצן בלחץ חיובי באופן המשכי דרך קנולה נזלית בזרימה גבוהה (High Flow Ventilation Via nasal cannula) ע”מ לבחון האם השיטה האחרונה עדיפה לטיפול בחולים הנמצאים על סף כשל נשימתי היפוקסמי חריף ללא היפרקפניה. המחקר בוצע ב-23 חדרי טיפול נמרץ בצרפת ובבלגיה ופורסם ע”י ה-New England Journal Of Medicine .
לאחר קביעת קריטריונים להכללה, 310 חולים במחלקות לטיפול נמרץ הסובלים מכשל נשימתי חריף והיפוקסמי צורפו באופן אקראי לאחת משלוש קבוצות הכללה:
1) מתן חמצן בזרימה גבוהה דרך קנולה נזלית (50 ליטר לדקה, FiO2 1.0 למשך 48 שעות).
2) מתן חמצן באופן סטנדרטי דרך מסכת חמצן עם שקית העשרה (10 ליטר לדקה).
3) מתן חמצן בלחץ חיובי באופן המשכי ( PEEP 2-10 cmH2O, לפחות 8 שעות ביום במשך יומיים).
מדד התוצאה הראשוני למחקר זה, היה אחוז החולים בכל קבוצה הנדרש לצנרור קנה תוך 28 ימים מתחילת המחקר.
עקומת קפלן-מאייר: ביצוע אינטובציה. הממצאים לא מובהקים סטטיטית.
תוצאות המחקר הראו שחולים שטופלו במתן חמצן בזרימה גבוהה דרך קנולה נזלית נזדקקו לצנרור קנה ב38% מהמקרים לעומת 47% ו-50% בקבוצות מתן חמצן באופן סטנדרטי ומתן חמצן בלחץ חיובי, בהתאמה — אך ממצא זה לא יצא מובהק סטטיסטית.
מדד התוצאה הראשוני של המחקר, אם כן, לא השיג מובהקות סטטיסטית.
עם זאת כן נמצאה במחקר תועלת במתן חמצן בזרימה גבוהה דרך קנולה נזלית, בכך ששיטת הנשמה זו נמצאה כמפחיתת תמותה בצורה משמעותית אצל חולים במחלקות לטיפול נמרץ על פני תקופה של 90 יום (ראו בתרשים). בנוסף, נמצא כי היא הקטינה את מס’ ימי ההזדקקות להנשמה מלאכותית.
עקומת קפלן-מאייר: הישרדות.
מכל מקום, תצפיות משניות אילו חייבות להשקל רק לאחר לקיחת החולשות והחוזקות של המחקר כולו בחשבון. חוזקות המחקר כוללות, סיווג אקראי של כלל החולים אשר הותאמו ל-3 קבוצות שונות. חולים הלוקים במחלת ריאה חסימתית כרונית לא נכללו במחקר על מנת שיהיה ניתן להתמקד במדדי תוצאה המשוייכים ל-כשל נשימה היפוקסמי חריף, דבר שלא נלקח בחשבון במחקרים קודמים. בנוסף, המחקר חלש על פני 23 מרכזי טיפול נמרץ שלקחו בו חלק, מעקב מלא אחר כלל המשתתפים במחקר בוצע בתום 90 ימים מתחילתו ופרוטוקול לביצוע אינטובציה הוגדר באופן ברור על פי קריטריונים. חולשה מרכזית של המחקר הינה חולשתו הסטטיסטית לא רק בגלל שממצאיו לא נמצאו מובהקים סטטיסטית, אלא גם מפאת הכמות הנמוכה של המשתתפים, 310 ואי היכולת לקיים Double Blind study.
לסיכום, מחקר ראשון זה המתיימר לחקור אודות השימוש בקנולה נזלית בזרימה גבוהה צריך להיות הראשון מיני רבים. מפאת חולשתו של מחקר זה, מחקרים נוספים הבוחנים שימוש בקנולה נזלית אצל חולים הסובלים מכשל נשימתי היפוקסמי חריף אכן נדרשים על מנת להעריך האם שימוש בכלי זה מקטין את הצורך לאינטובציה, אם זאת זהו כלי בעל ערך טיפולי אצל חולים הסובלים מכשל נשימתי הן במלר”ד והן בחדרי טיפול נמרץ.
מקורות:
Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015; 372(23): 2185-96. PMID: 25981908
Matthay MA Saving lives with high-flow nasal oxygen. N Engl J Med. 2015; 372(23): 2225-6. PMID: 25982042
