אחרי כמה זמן להפסיק החייאה
עם השאלה הקשה הזו מתמודדים אנשי הרפואה הדחופה מדי יום: עד מתי להמשיך את ההחייאה? מתי אפסו הסיכויים? מתי יש טעם להמשיך?
מעבר למשמעות הברורה של הפסקה מוקדמת מדי ואובדן חיי אדם, חשוב לזכור שגם החייאה ממושכת מדי (מעבר להיותה מיותרת) טומנת בחובה סיכונים מיותרים לצוות, מונעת טיפול מחולים אחרים הזקוקים לו באותו זמן, וגוררת לעיתים קרובות טיפול ממושך ויקר (על חשבונם של חולים אחרים כמובן) עבור מטופל שבסופו של דבר לא שורד. המידע הקונקרטי בנושא מועט. הנחיות הAHA מ2010 מצטטות את המלצות הNational Association of EMS Physicians להפסיק החייאה לאחר 20 דקות “לפחות” של מאמצי ALS.
מחקר חדש שהוצג אמש בכנס של איגוד הלב האירופאי (ESC) מנסה לשפוך אור נוסף על סוגיה בעייתית זו. המחקר הינו מחקר רטרוספקטיבי, אשר בדק מעל 17,200 מקרים שעברו החייאה ביפן בשנים 2011-2012 (בטרום ביה”ח). המחקר בדק את סיכויי ההישרדות של החולים יחסית למשכה של ההחייאה. נבדק הזמן מרגע התחלת הCPR ועד לחזרת הדופק.
המחקר מצא שסיכויי ההישרדות של החולים יורדים בהדרגה עם כל דקה של החייאה שאינה מצליחה להחזיר דופק. המחקר מצא ש99.1% מהשורדים בכלל ו99.2% מהשורדים עם מצב נוירולוגי משביע רצון – החזירו דופק תוך 35 דקות. אף מטופל לא החזיר דופק אחרי יותר מ53 דקות. כיוון שכך החוקרים ממליצים להמשיך החייאה למשך 35 דקות לפחות.
אין ספק שחוזקו של המחקר הוא בגודלו. אולם חשוב לציין שמדובר בשלב זה בהצגת המחקר בכנס, וטרם התפרסם מאמר peer-reviewed. עם זאת, נראה כי חסרונו העיקרי הינו באופיו התצפיתי/הרטרוספקטיבי. לא ברור, למשל, האם בחלק מהמקרים שבמחקר ההחייאה פשוט הופסקה בשלב מוקדם מדי, והמטופל יכל לשרוד לו ההחייאה היתה נמשכת זמן נוסף. לא ברורה בכלל האיכות של תיעוד הזמנים. אין הפרדה בין מקצבים שונים (אסיסטולה לעומת VF), בין גורמים שונים לדום הלב, בין מקרים בהם ההתמוטטות נצפתה ומקרים שלא. ייתכן מאוד שבמקרים מסוימים ניתן להפסיק את ההחייאה בשלב מוקדם הרבה יותר, ושבמקרים אחרים יש להמשיכה זמן רב יותר. בנוסף יש לזכור שמה שנכון לגבי מערכת הEMS ביפן לאו דווקא נכון למקומות אחרים.
סיכויי ההשרדות כתלות במשך ההחייאה. לחצו להגדלה
אחוז השורדים כתלות במשך ההחייאה. לחצו להגדלה
מחקר דומה שהתפרסם ב Resuscitation לפני כ3 חודשים בחן את משכן של החייאות שבוצעו בחדרי מיון שונים. המחקר מצא שמתוך כ72,000 מטופלים עם דום לב שארע מחוץ לביה”ח, כ31,000 עברו החייאה גם לאחר הגעתם לבית החולים. החוקרים חלקו את בתי החולים לכאלו שבהן משך ההחייאה הממוצע שבוצע במלר”ד היה פחות מ20 דקות, לכאלו שבהם משך ההחייאה היה בין 20-30 דקות, ולכאלו שבהם משך ההחייאה הממוצע היה ≥ 30 דקות. הם מצאו שההישרדות לשחרור היתה רק 2.11% בבתי החולים עם החייאה שנמשכה פחות מ20 דקות, לעומת 5.20% ו- 5.62% בשתי הקבוצות האחרות.
לסיכום: משך ההחייאה המומלץ עדיין לא ידוע. עדיין אין בידינו כלי שיכול לתת מידע מהימן על סיכויי ההישרדות של חולה מסוים במהלך ההחייאה, או כלי שיכול להגיד לנו מתי להפסיק. עם זאת, המחקר הנוכחי מצטרף למחקרים קודמים ומדגיש שמשך ההחייאה הינו גורם קריטי בקבלת ההחייאה: כל שנייה שעוברת מפחיתה את סיכויי ההישרדות של המטופל שלנו. אך מצד שני, ישנו עדיין סיכוי משמעותי לשרוד גם לאחר 20 דקות של החייאה.
נראה אם כן שלפחות במקרים מסוימים – כלל האצבע של 20 דקות של החייאת ALS קצר מדי. חשוב גם לציין שכיום קיימים מכשירי עיסויי חיצוניים המאפשרים לפנות את החולה תוך כדי ההחייאה ולצנתרו תוך כדי עיסויים. קיימים גם טיפולים חדשניים כמו שימוש בECMO בחדר המיון אשר מצליחים להציל מטופלים גם לאחר החייאות ממושכות, ולכן ההחלטה בהחלט לא פשוטה כמו להסתכל בסטופר ולהחליט.
נאלץ בשלב זה להמשיך ולהתמודד עם החלטות קשות אלו בכובד ראש, כל מקרה לגופו.
מקורות:
Y. Goto, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after out-of-hospital cardiac arrest: an observational study. European Heart Journal ( 2015 ) 36 ( Abstract Supplement ), 192.
Presented at ESC 2015 Congress, 30 Aug 2015.
Abstract
Cha WC, Lee EJ, Hwang SS. The duration of cardiopulmonary resuscitation in emergency departments after out-of-hospital cardiac arrest is associated with the outcome: A nationwide observational study. Resuscitation. 2015 May 15. pii: S0300-9572(15)00207-5. [Epub ahead of print] PMID: 25986336
לצפיה בהרצאתו של פרופ’ גוטו לגבי המחקר:
