החייאה כברירת מחדל
השעה 02:15 ותורן החוץ של פנימית ב’, אחרי 9 קבלות ועם עוד כמה בדרך, מוזעק לחדר 7. גברת כהן בת ה52, המאושפזת בשל דקלת ריאות, הפסיקה לנשום. התורן, שאינו מכיר את החולה, מבצע בזריזות אינטובציה, אולם במהלכה מתפתחת ברדיקרדיה קיצונית, ולאחריה מופיעה אסיסטולה. הצוות מתחיל מיד בהחייאה וצוות ההחייאה מוזעק. כעבור כ10 דקות חוזר הדופק. אז מסתבר שגברת כהן אומנם אושפזה בשל דלקת ריאות, אך היא סובלת גם מסרטן שד גרורתי, עם גרורות בעצמות ובמוח. היא מאושפזת במחלקה כבר שבוע, אך מעולם לא נשאלה לגבי העדפותיה במקרה של החייאה.
6:00 בבוקר, צוות האט”ן מוזנק לבת 76 מחוסרת הכרה. הקשישה נמצאת שוכבת במיטתה, ללא דופק ולא נשימה. אין קשיון איברים או כיתמי מוות. בעלה בן ה80, מבולבל ומודאג, מציין שכשקם בבוקר ראה שהיא לא נושמת ולכן הזמין אמבולנס. הצוות מתחיל לבצע החייאה, שכוללת עיסויים, הנשמות, 2 נסיונות אינטובציה, 3 נסיונות לפתיחת וריד, ומתן של מספר מנות של אדרנלין. לאחר קצת פחות מ20 דקות של החייאה מופיע קצב במוניטור, ונימוש דופק. עם זאת, במהלך ההורדה במדרגות הוריד נשלף, הדופק נעלם, ומבוצעות בלובי של הבניין עוד כ10 דקות של החייאה. מוכנס BIG, וניתן עוד אדרנלין. חוזר דופק. באמבולנס שוב נעלם הדופק, והפרמדיק מבצע מאחור עיסויים לבד תוך כדי נסיעה. בחדר ההלם מקבלים את פני הצוות במבטים מלאי רחמים, ומפסיקים את ההחייאה.
23:00, חדר מיון, העברת משמרת של הצוות הסיעודי. במיטה 14 שוכב חולה דימנטי בן 82 שהגיע מבית האבות בשל אצירת שתן, חום של 38.5, טכיקרדיה של 110 ול”ד של 100/80. הוא מחכה לרופא בערך שעה וחצי, ויש עוד חולים לפניו בתור. תוך כדי העברת המשמרת, אחת האחיות מהמשמרת החדשה שמה לב לפתע שהחולה לא נושם. מתבצעת החייאה קצרה עם עיסויים, הנשמות, ומתן מנה אחת של אדרנלין – והדופק חוזר. החולה מתאשפז במחלקה פנימית כשהוא מורדם ומונשם. במחלקה הוא מקבל כמויות גדולות של נוזלים, וואזופרסורים, ואנטיביוטוקה. הוא מפתח דלקת ריאות ופצעי לחץ, ומת כעבור 27 ימים.
המקרים הללו אומנם דמיוניים, אך מקרים דומים מתרחשים לצערנו מדי יום ברחבי הארץ ובעולם. הם לא נדירים. להיפך: קרוב לוודאי שיש יותר מקרים כאלו מאשר מקרים של החייאות מוצלחות! החייאות מוצלחות באמת, כאלו שבעקבותיהן החולה חוזר לקו הבריאות ולחיק משפחתו, הקונספציה בקרב הציבור הרחב היא ככל הנראה שסיכויי הצלחתה של החייאה הינם משמעותיים, אבל בפועל סיכויי ההצלחה של רוב ההחיאות הינם אפסיים.
ככל הנראה, גם צוותים רפואיים לוקים באותה קונספציה. קרוב לוודאי שרוב מי שמתחיל החייאה מבצע זאת במחשבה שישנו סיכוי שיצליח להציל את המטופל. ספק אם צוות רפואי היה מבצע החייאה מושקעת וממושכת למטופל מסוים אם היה יודע בוודאות שההחייאה נידונה לכישלון. אולם בסופו של דבר, החייאה נידונה להצלחה רק במיעוט של המקרים.
ברירת המחדל כיום היא תמיד להתחיל החייאה, אלא אם יש סיבה טובה לא לבצעה. ההנחיות הבינלאומיות להחייאה של ILCOR, הAHA, הERC, וכו’, כמו גם הפרוטוקולים הרפואיים של ארגונים ישראליים כגון מד”א, עוסקים בפירוט במקרים שבהם לא מומלץ להתחיל החייאה, ובמקרים שבהם מומלץ להפסיקה. אולם לאור חוסר התוחלת של מרבית ההחיאות עולה התהייה שאולי הגישה צריכה להיות הפוכה: במקום להתחיל תמיד החייאה אלא אם יש קריטריונים לא לבצעה — אולי הגישה צריכה להיות לא לבצע החייאה אלא אם כן יש קריטריונים כן לבצעה?
גישה מהפכנית זו מעלה אוטומטית התנגדות בקריאה ראשונה. הרי איך נמנע מחולה טיפול העלול להציל את חייו?! אולם בחינה שקולה של העניין מעלה שמכיוון שברוב המקרים הטיפול אינו טיפול שעלול להציל חיים, יש הגיון מסוים בטענה.
במאמר מערכת שכותרתו “Cardiopulmonary resuscitation–time for a change in the paradigm?” כותבים ראש המחלקה לרפואה באוניברסיטת Monash באוסטרליה ועמית מחקר מאותה אוניברסיטה, ניתוח אתי מעמיק של ההחייאה. הם בוחנים את ההחייאה בכלי האתיקה שבהם אנו בוחנים כל טיפול רפואי מציל חיים אחר: תועלת, נזק, רצון המטופל וכו’. הם מסיקים שבחולים רבים החייאה הינה טיפול שניתן לדעת מראש שהוא נידון לכישלון, וככזו – אין הצדקה אתית לבצעה. הם טוענים שמכיוון שההחייאה מונעת מהמטופל את הזכות למות בשלווה, ובמקרים רבים מאריכה את סיבלו, לא ניתן לטעון ש”אין מה להפסיד”. הם טוענים שכמו כל טיפול רפואי, החייאה צריכה להתבצע רק לאחר קבלת הסכמה מדעת של המטופל, ושעל הרופאים לדבר עם מטופליהם על כך בשלב מוקדם, ולא לחכות שיגיעו למצבי חירום. בשורה התחתונה הם טוענים שבמקום שברירת המחדל תהיה לבצע החייאה לכולם אלא אם יש סיבה לא לבצעה, ההחייאה צריכה להתבצע רק למי שיש סיבה כן לבצעה.
הכותבים מודעים לכך שמדובר בטענה חדשנית, שדורשת דיון מעמיק, חקיקה מתאימה והסברה לציבור. אומנם, יתכן שהגישה פחות רלוונטית לסביבת העבודה של אנשי הרפואה הדחופה. ייתכן שיצטרכו להגדיר שאחד המצבים שבהם “יש סיבה לבצע החייאה” הוא המצב שבו הרקע הרפואי של המטופל אינו ידוע. אולם במקרים מסוימים, כגון האדם המבוגר שנמצא בבוקר במיטתו ללא רוח חיים, הרקע הרפואי אינו משנה.
אין ספק שמדובר בשינוי שאי אפשר ליישם באופן מיידי, כשכל ההנחיות המקצועיות אומרת אחרת. אולם לעניות דעתי יש מקום לגישה זו כשינוי תפיסתי, בו אני כמטפל צריך לחשוב “האם יש בכלל סיבה להמשיך את ההחייאה הזו”, ולא “האם אפשר כבר להפסיק אותה”.
מקור:
Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation–time for achange in the paradigm? Med J Aust. 2014 Aug 4;201(3):152-4. (קישור למאמר המלא)
