הטיפול בפרפור עליות, מהדורת 2014
ההנחיות הקליניות החדשות של איגוד הלב האמריקאי (AHA) ושל ארגון הקרדיולוגיה האמריקאי (ACC) לטיפול בחולים עם פרפור עליות התפרסמו השבוע בכתבי העת של הארגונים הנ”ל (הם התפרסמו באינטרנט לפני מספר חודשים). ההנחיות מחליפות את המהדורה הקודמת של ההנחיות (מ2006) ואת העדכונים שפורסמו לה מאז.
ההנחיות סוקרות את הפתופיזיולוגיה של פרפור העליות, הקלסיפיקציה, גורמי הסיכון, ותהליך ההערכה של חולה עם פרפור עליות. הן עוסקות באנטיקואגולציה, Rate Control ו- Rhythm Control, אבלציה והליכים כירורגים. הן גם סוקרות את הטיפול בפרפור במצבים מיוחדים, כגון באוטם שריר הלב או היפרתירואידיזם.
השינויים העיקריים בהנחיות החדשות הם במספר מצומצם של תחומים. ראשית, הן ממליצות להשתמש במדד ה CHA2DS2-VASc להערכת הסיכון לשבץ (במקום במדד ה CHADS2 שעליו הומלץ בעבר). שנית, בהנחיות הקודמות הופיע רק הקומדין כטיפול האנטיקואגולטיבי המומלץ לחולים עם פרפור עליות וסיכון גבוה לשבץ. בהנחיות החדשות נכללות גם תרופות חדשות יותר כגון dabigatran, rivaroxaban ו- apixaban. שלישית, בוטלה ההמלצה לקחת גם אספירין בנוסף לקומדין למניעת שבץ, כיוון שלא הוכח שיש לאספרין השפעה על מניעת שבץ בחולים אלו. ולבסוף, ההנחיות ממליצות לשקול אבלציה במקרים שהטיפול התרופותי אינו משיג שליטה מספקת על הקצב.
שינוי נוסף שחשוב במיוחד גם לאנשי הרפואה הדחופה הוא בהנחיה להימנע ממתן אמיודרון תוך ורידי לחולים עם פרפור עליות ופרה-אקסיטציה (כגון WPW). אמיודרון, בדומה לחסמי סידן וביתא, מאט את ההולכה בAV יותר מאשר במסלול האקססורי, ולכן יכול לגרום בחולים אלו לVF ומוות. יש להימנע אם כן ממתן של אמיודרון תוך ורידי בחולים עם WPW (אך ניתן לתת פומית), וכן ממתן של אדנוזין, דיגוקסין, חסמי סידן וחסמי ביתא בחולים אלו. אופציות טיפוליות אפשריות כוללות פרוקאינאמיד, ibutilide או היפוך חשמלי.
מקור:
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
Circulation. 2014 Dec 2; 130(23):e199-267. doi: 10.1161/CIR.0000000000000041.
J Am Coll Cardiol. December 02, 2014,64(21):e1-e76 doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022
החלק של הפסקת ההמלצה הקודמת לטיפול באמיודרון בחולים עם פרפור + WPW משאיר רק אופציה ל-RHYTHM CONTROL באמצעות היפוך חשמלי לחולה כזה במסגרת טיפול באט”ן (לפחות בארץ). זה בעיתי לאור עקרון היותר חשוב של פרוטוקולים של AHA – לספק RATE CONTROL כטיפול ראשוני לכל חולה בפרפור יציב המודינאמית. זה אומר שאין טיפול טוב במסגרת אט”ן לחולה פרפור + WPW סימפטומטי, אך יציב המודינאמית (מזל שלא רואים כאלה הרבה).
אז שיחזירו את פרוקאינאמיד!!!!! 🙂
עוד שמתי לב שבהנחיות החדשות הם לא מדברים על קונטהאינדיקציה לשימוש בחסמי ביטא בחולי ביש מזל האלה עם פרפור ו-WPW, זה קצת מוזר ומנוגד למה שכתוב בהנחניות הקודמות וגם מתנגד להגיון, הרי חסמי ביטא מאיטים הולכה יותר ב-AVN מאשר בסיבי הולכה הנוספים.
בעיתי קצת הנושא של הפסקת המלצה לטיפול באמיודרון לחולה יציב עם פרפור ו-WPW. זה לא משאיר אופציה טובה לטיפול בחולה כזה באט”ן. לפחות עד שיחזירו את פרונסטיל (אם יחזירו). לחשמל כזה חולה בגלל שאין עם מה לעשות לו RATE CONTROL נשמע כמו אופציה אפשרית, אך לא נכונה מבחינת גישה של לא להפוך כשהחולה יציב. כמו כן מוזר שהם לא מציינים חסמי ביטא כקונטרהאינדיקציה לטיפול בחולה כזה. תמיד זה הופיע יחד עם אדנוזין, CCB ודיגוקסין, אבל עכשיו לא ראיתי את זה שם.