החשיבות של הצלחה בניסיון הראשון בביצוע אינטובציה

אינטובציה היא פעולה המבוצעת על ידי רופאים ופראמדיקים להחדרת צינור תוך קני (טובוס) לקנה הנשימה של חולה או נפגע במטרה לשמור לו על נתיב האוויר ו / או להנשימו. הפעולה דורשת מיומנות טכנית כמו גם את היכולת הקלינית לאבחן את הצורך בביצוע הפעולה על יתרונותיה ועל הסכנות הכרוכות בביצועה.

פעולת האינטובציה מבוצעת הן אלקטיבית, כמו לפני ניתוח מתוכנן, והן כפעולת חירום שמטרתה הצלת חיי המטופל או מניעת נזק חמור והתדרדרות במצבו הרפואי. בחלק מהמקרים נדרשת התערבות מהירה על מנת למנוע סכנה של הקאה ואספירציה (Rapid sequence intubation – RSI). ברור הוא כי ביצוע הפעולה בתנאי לחץ בהם יש צורך בביצוע הפעולה במהירות מצד אחד וחוסר מידע לגבי מצבו הרפואי, מבנה גופו של המטופל וכמות תוכן קיבה, עם מצבים של אי יציבות המודינמית ונשימתית וירידה ברזרבות הפיזיולוגיות, קשה יותר וצפויה להביא לידי סכנות כתוצאה מביצוע הפעולה. כך, שההתלבטות האם לבצע את הפעולה ובאילו אמצעים להשתמש מלווים את כל אנשי הרפואה ברמת ALS המבצעים פרוצדורה זו.

חוקרים מאוניברסיטת אריזונה בקשו לחקור את הקשר שבין מספר הניסיונות לביצוע האינטובציה לבין תופעות שליליות העלולות להתרחש בעקבות פעולה זו – אספירציה נצפית, ירידה בסטורציה, החדרה של הטובוס אל הוושט, ירידה בלד, שינוי בקצב הלב ודום לב.

המחקר התבצע במרכז רפואי LEVEL 1 לטראומה במשך 4 שנים. הרוב המוחלט של המבצעים היו רופאים לאחר סבב של חודש במחלקת הרדמה, שם ביצעו כשלושים אינטובציות, ולאחר מכן הוצבו במיון. הרופאים ביצעו את האינטובציות תחת השגחה של רופא בכיר, כאשר לאחר כל אינטובציה מלאו המבצעים שאלון עם פרטי המטופל ומצבו, דרגת המטפל, הטכניקה והציוד בהם השתמשו ורישום התופעות השליליות אם אכן היו וכמובן מספר הניסיונות לביצוע. ניסיון הוגדר כהכנסת הלהב של הלרינגוסקופ אל האורופרינגס גם אם לא נעשה ניסיון להכניס את הטובוס עצמו.

התוצאות הראו באופן מובהק כי ככל שנעשו יותר ניסיונות לביצוע האינטובציה כך עלה שיעורים של התופעות השליליות כאשר מתוך סך של 1,828 פעולות:

הצלחה בניסיון ראשון (73% מהמקרים) – 14.2% תופעות שליליות.
2 ניסיונות – 47.2% תופעות שליליות .
3 ניסיונות – 63.6% תופעות שליליות.
4 ניסיונות ומעלה – 70.6% תופעות שליליות.

את התפלגות התופעות השליליות והשפעת מספר הניסיונות על שכיחותן ניתן ללמוד בגרף הבא:

לחצו להגדלה

המחקר התקיים בתוך בית חולים ותחת השגחה, מה אומרות לנו, אנשי השטח, תוצאות המחקר?

בראש ובראשונה, שמומלץ להתכונן לכל אינטובציה מראש עם כל האמצעים האפשריים, כדי להגדיל למקסימום את הסיכויים להצליח בנסיון הראשון, ולא להיות מופתעים במהלכו כשנגלה שצריך, למשל, בוג’י שלא הוכן מראש.

מעבר לכך, כמובן, החשיבות של הניסיון הטכני והקליני הן בביצוע האינטובציה והן בשימוש נכון ויעיל במגוון התרופות והאמצעים להחדרתו של הטובוס (החל מתנוחת החולה, תמרון BURP וכלה בשימוש באמצעים כמו קטטר בוז’י ואף סיב אופטי שכבר מצוי בידי מעט מצוותי השטח).

בנוסף, ההבנה כי כל ניסיון בביצוע אינטובציה עלול לחשוף את החולה לסכנות יכולה להביא למחשבה האם להמשיך ולהתעקש על ביצוע האינטובציה? האם ישנו מטפל נוסף שיכול לנסות? אולי גישה שונה או אביזר שונה?

ובעיקר, לדעתי, צריכה להתקיים אווירה של לימוד ושיתוף בניסיון וחקירה נוקבת ואמתית אחרי כל פעולה האם היא הייתה נדרשת והאם בוצעו כל התנאים האפשריים להצלחתה.

מקור:

Sakles JC, et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2013 Jan;20(1):71-8