החורף בא: בן 67 עם כאבים בחזה וצניחות ST
חורף, גשם, 3 בלילה.
בן 67 מזמין אמבולנס בשל כאב לוחץ בחזה מזה כ30 דקות.
הכאבים החלו בזמן שעבד בגינה (גרף עלים). 10/10, ללא הקרנה. מלווים במעט קוצר נשימה. לראשונה בחייו.
נטל אספרין בלעיסה לפי הוראות המוקדנית של מד”א לפני כ10 דקות.
ברקע: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, עישון. מטופל באופן קבוע בתיאזיד, סטטין ואספרין. ללא אירועים כליליים בעברו.
מדדים:
דופק 94
ל”ד 110/80
סטורציה 93 בא.ח
חום 37.1 פומי
בדיקה פיזיקלית: מזיע, חיוור, רדיאלי נמוש היטב דו”צ. קולות לב סדירים ללא קולות נוספים, ריאות נקיות, בטן רכה, חזה ללא רגישות למישוש.
אקג: סינוס עם צניחות ST מפושטות (מצ”ב).
מה הטיפול? האם להפעיל את צוות הצינתורים או לפנות למיון?
האקג - לחצו להגדלה
מי גורף עלים בחורף בשלוש בלילה?????
קודם להפעיל פסיכיאטר מחוזי, אח”כ צוות צנתורים.
האק”ג הזה נראה לי רע מאוד.. נק’ J נמוכות שעולות לגלי T גבוהים בלידים V2-V4 מתאימות לגלי דה-וינטר (de winter T waves). צניחות מפושטות בכל הלידים ועליות ST ב AvR מייצגות איסכמיה סאב אנדוקרדיאלית מפושטת. שני הממצאים האלה אופיניים להיצרות קשה של ה-LAD במקרה הטוב, LMCA במקרה הרע..
האק”ג הזה הוא STEMI-equivalent – הפעלה של חדר צנטורים ופינוי מהיר. אספירין הוא כבר לקח, לטטר חמצן עד SAT מעל 94%, טיפול אגרסיבי בכאב (איזוקט ומורפיום) והפרין. אק”גים חוזרים במהלך הפינוי (למרות שגלי דה-וינטר נוטים להישאר סטטיים ללא שינוי)
ימני אחורי?
משה – יפה.
האקג אומנם מראה בעיקר צניחות ST, אך שני ממצאים באקג מרמזים שההתייחסות פה צריכה להיות בעצם כאל STEMI לכל דבר, עם הפעלה מיידית של חדר צינתורים:
א. גלי de-Winter, שהם צניחות ST בחיבורי החזה בעלי שיפוע עולה (upsloping), שאחריהן גלי T מחודדים וסימטרים. de-Winter תיאר ב2008 שגלים אלו מבטאים חסימה פרוקסימלית של הLAD! ולכן יש לצנתר בדחיפות. מדובר אומנם במושג יחסית חדש בעולם הרפואה, אך חשוב מאוד להכירו.
מקור:
de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3.
(אגב שימו לב לשמו של הכותב השלישי – אנקדוטה מעניינת)
ב. עליות ST בaVR וקצת בV1, כאשר העליות בaVR גדולות יותר. ממצא עדין זה יכול לרמז על חסימה בLeft Main CA!
לסיכום לחולה יש אקג המעיד על חסימה משמעותית ומסוכנת מאוד, ודורש התערבות דחופה.
להרחבה, אני ממליץ על סרטון מצויין שעוסק בדיוק בשני המצבים האלו (אם כי בההופעתם בנפרד, ולא כמו פה) :
גיא – צודק… לא הגיוני כל כך. אז בוא נגיד שהכאבים העירו משינה…
יוסף – אפשרי, אבל כנראה יהיה מיותר. קודם כל כי כבר החלטנו לעשות לו צינתור (וזו בתכל’ס הסיבה היחידה שעושים בכלל אקגים בשטח), שנית כי האנטומיה שעולה פה מהאקג היא קידמית, ושלישית כי צניחות שמחשידות לאטום אחורי הן לא upsloping. אבל אפשר. במקרה דנן לא עשו.