חמצן ב-MI מעלה תמותה?

מטא-אנליזה מרתקת מגליון נובמבר של הEmergency Medicine Journal רומזת שחמצן אינו מועיל, בלשון המעטה, לחולים עם אוטם חריף בשריר הלב, ויתכן שאף מזיק להם.

ההצדקה המחקרית למתן חמצן בחולים עם Acute MI (להלן AMI) מועטה ביותר, ומתבססת בעיקר על היקש ההגיון שלפיו מתן חמצן ישפר את החימצון של הרקמה האיסכמית.  מתן החמצן בהקשר זה מתבסס אם כן על מעט מאוד הוכחה מחקרית. אומנם מחקרים משנות ה70 של המאה הקודמת הראו הקטנה של גודל האוטם בחיות מעבדה, וכן הטבה בממצאים באקג.  אולם עד כה לא נמצאה הוכחה משכנעת להשפעה קלינית חיובית משמעותית בבני אדם.  חשוב גם לציין שמחקרים אלו נעשו טרם עידן הרה-פרפוזיה, הטורפת את הקלפים ומשנה לחלוטין את המהלך הקליני של המחלה.

מאידך, ישנם גם מחקרים המראים השפעה שלילית של החמצן על תפוקת הלב ועל אספקת הדם הקורנרית, מחקרים המראים שחמצן מגדיל את גודל האוטם, מחקרים העוסקים בנזקי החמצן בהקשר של Reperfusion Injury ועוד ועוד.  כתוצאה מכך, אחד השינויים המעניינים בהנחיות ההחייאה החדשות שפורסמו באוקטובר 2010 הוא ביטול ההנחיה הגורפת שהייתה קיימת לפני כן לתת חמצן לכל חולה עם AMI ב6 השעות הראשונות לטיפול, ותחת זאת כתיבת הנחיה להימנע ממתן חמצן בחולים עם AMI שאינם במצוקה נשימתית וששומרים על סטורציה של לפחות 94.

כאמור, רוב המחקרים עד עתה בדקו מדדים מעבדתיים והדמיתיים כגון אספקת דם קורונרית, השפעה על האק”ג וכו’, והניבו תוצאות סותרות. המחקר הנוכחי חיפש לבדוק תוצאים קלינים: האם בשורה התחתונה יש למתן החמצן השפעה קלינית על החולה.

המחקר הנוכחי נועד לבצע מטא-אנליזה של כל המחקרים האקראיים המבוקרים שנמצאו בנושא. החוקרים חיפשו ב: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PASCAL, http://ClinicalTrials.gov וכו’ וכו’ (פירוט מלא במאמר המקורי) מחקרים שהשוו בין מתן חמצן למתן אוויר חדר לחולים בכל פרק זמן שהוא ב24 שעות הראשונות של AMI. נכללו מחקרים בטרום בי”ח (Prehospital) ובתוך ביה”ח.

התוצאה הראשית שנבדקה היתה השפעת מתן החמצן על התמותה. כמו כן נבדקה השפעת החמצן על איכות החיים לאחר האוטם, ועל מידת הכאב (או השימוש במשככי כאב).

לאחר סריקת מעל 2520 תוצאות שהניב החיפוש הראשוני, נמצא שרובם המוחלט לא היו מחקרים אקראים מבוקרים בבני אדם. נמצאו רק 4 מאמרים שתיארו 3 מחקרים שעמדו בקריטריונים שתוארו לעיל.  שנים מתוך 3 המחקרים הכילו מספיק מידע כדי להיכלל במטא-אנליזה.

המחקר הראשון, של Rawles and Kenmure מ-1976, היה הגדול ביותר מבין 3 המחקרים שנמצאו (n=200), והיה היחיד שהיה כפול-סמיות (ניתן גז ממיכלי חמצן/אוויר שהיו מכוסים). עם זאת המחקר בוצע טרם עידן הרהפרפוזיה. במחקר זה נפטרו 11.2% מהחולים עם AMI שקיבלו חמצן, ו-3.9% מהחולים שקיבלו אוויר חדר.  הסיכון היחסי לתמותה תחת טיפול בחמצן (Relative Risk) היה 2.89. עם זאת ה 95% CI היה 0.81-10.27 (לא מובהק).  הסיכון היחסי לטיפול באנלגזיה במחקר זה היה 1.06 (95%CI 0.86-1.30).

המחקר השני, של Ukholkina et al הוא מ-2005, ועל כן בוצע כבר במהלך עידן הPCI. במחקר זה נכללו 137 חולים, ומטרתו העיקרית היתה להשוות את גודל האוטם. המחקר היה אקראי אך לא ברור אם היתה הסמייה.  ישנם מספר הבדלים בין שתי הקבוצות שיתכן והם מהווים confounders. אולם בסופו של דבר, 1 מתוך 58 מטופלים נפטר בקבוצת החמצן, ו-0 מתוך 79 בקבוצת האוויר — סיכון יחסי לתמותה של 4.07 (95%CI 0.17-98.10).  מאידך דווח על סיבוכי MI ב8/58 מהמטופלים בקבוצת החמצן (13.8%) וב24/79 בקבוצת אוויר החדר (30.4%) כלומר סיכון יחסי של 0.45 (95%CI 0.22-0.94).

בשקלול הנתונים מהמחקרים הנ”ל, המטא-אנליזה מראה שהסיכון היחסי בטיפול בחמצן בAMI הינו 3.03 (95%CI 0.93-9.83). בניתוח לפי Intention to Treat הסיכון היחסי הוא 2.88 (95%CI 0.88-9.38). יש לציין ששני נתונים אלו אינם מובהקים סטטיסטית (הCI כולל את 1).

הנקודה הבולטת ביותר במטא-אנליזה הנוכחית היא, לעניות דעתי, חולשתה. מדהים עד כמה מעט עדות ובסיס מחקרי נמצא לטיפול כה נפוץ ובסיסי (לכאורה) כמו מתן חמצן לAMI. נמצאו רק 3 מחקרים אקראיים ב35 השנים האחרונות בנושא זה, ומדובר במחקרים די חלשים.  הtrend ממחקרים אלו ברור, אך אף אחד מהנתונים המובאים לעיל המוכיח לכאורה נזק מהטיפול בחמצן לא מצליח להגיע למובהקות סטטיסטית (הCI כולל את 1).  אין ספק שנדרש מחקר אקראי גדול נוסף בהקשר זה.

לסיכום, הטיפול בחמצן בAMI ללא סיבוכים כמו בצקת ריאות — אינו נתמך בצורה משכנעת בספרות המחקרית הקיימת כיום.  אומנם לא הוכח בצורה חד משמעית נזק, אך גם לא הוכח בצורה משכנעת שיש תועלת משמעותית כל שהיא בהשוואה לנזק הפוטנציאלי.

מחקר זה מצטרף למחקרים רבים אחרים המתפרסמים בשנים האחרונות בנוגע לנזקי החמצן (למשל: מחקר שנסקר מעל דפים אלו בהקשר של COPD).  המסקנה המתבקשת מכאן הינה לדעתי שיש להתייחס לחמצן כמו לכל תרופה, ולהבין שיש לו אינדקציות, מינונים, סיבוכים וקונטרא-אינדיקצות – כמו לכל תרופה.

עד שיוכח אחרת, סביר להמשיך ולנהוג לפי ההנחיות החדשות של הAHA – דהיינו, לספק חמצן לחולים במצוקה נשימתית, אך להימנע ממתן חמצן בחולים עם AMI שאינם במצוקה נשימתית וששומרים על סטורציה של לפחות 94.  בחולים עם סטורציה נמוכה יש לטטר את החמצן לפי הצורך.

מקור:

Burls A, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2011 Nov;28(11):917-23. [pubmed]

תמונת כותרת: FForc9e via deviantART, used with permission