ניטרטים ככלי דיאגנוסטי לכאבים בחזה: האמנם?
כידוע, לניטרטים שמור מקום של כבוד כחלק מ”טיפול הקו הראשון” בחולה עם חשד למחלת לב כלילית (CAD). התועלת בניטרטים היא ביכולתם להרחיב כלי דם, ובכך להוריד את לחץ הדם, להפחית את ההחזר הורידי ולהקטין את עומס העבודה על הלב ואת דרישת החמצן שלו, ובכך להקל על כאבי חזה ממקור איסכמי. לפיכך, צפוי שכאבי חזה חריפים ממקור איסכמי יגיבו למתן ניטרוגליצרין תת לשוני ושהחולה ירגיש לכל הפחות הקלה מסוימת. צפייה זו מקובלת עד כדי כך שתגובה חיובית לניטרוגליצרין נחשבת לאחד הקריטריונים לזיהוי אנגינה טיפוסית.
יחד עם זאת, ידוע גם כי מאחר והניטרטים מרפים שריר חלק, הם עשויים להביא להקלה גם בכאבי חזה ממקור לא-לבבי, כגון בעווית של הושט. לפיכך נשאלת השאלה מהי עצמת הזיקה בין יעילותו של הניטרוגליצרין בהקלת כאבי חזה ובין אבחנה של אירוע כלילי חריף (ACS), או, במלים אחרות, עד כמה באמת מוצדק לראות בתגובה לניטרו’ כלי אבחנתי ל-ACS.
תזכורת: סטטיסטיקה. (לחצו להגדלה)
על מנת לבדוק את הסוגיה, המחקר הנוכחי (אשר טרם פורסם בדפוס) ניתח את תוצאותיהם של מספר עבודות קודמות שבוצעו בנושא. סקירת הספרות הניבה חמש עבודות רלוונטיות, שהתייחסו בסך הכל ל-1,978 חולים. כל החולים הללו פנו לחדר מיון בתלונה על כאבי חזה, כולם קיבלו ניטרו’ SL (תת לשוני), כולם התבקשו לדרג את עצמת הכאב לפני ואחרי מתן הניטרו’, ולפחות 80% מאוכלוסיית כל אחד מהמחקרים עברה בהמשך בדיקה דפיניטיבית לזיהוי מחלה קורונרית (מבחן מאמץ חיובי ו/או צנתור). יש לציין שהסטנדרט להקלה בכאבי חזה ולאבחון מחלה קורונרית לא היה אחיד בין העבודות השונות.
ממצאי העבודות נותחו בשיטת ה- receiver operating characteristic, כלומר באמצעות חישוב שיעורי ה”חיובי האמיתי” (הרגישות) וה”חיובי הכוזב” (1 פחות הסגוליות) של הקלה בכאבי חזה שנמצאו בכל אחד מהמחקרים. תוצאה המורכבת מערך “חיובי אמיתי” השואף ל1 ומערך “חיובי כוזב” השואף לאפס – מוגדרת ככזו המסוגלות לנבא באופן מלא זיקה בין שני משתנים (ראו בתרשים המצ”ב). לעומת זאת, כל תוצאה הנמצאת על הקו היוצא מראשית הצירים בשיפוע של 1 כלפי הפינה הימנית העליונה של הגרף – נחשבת לתוצאה שוות ערך לניחוש אקראי.
Receiver operating characteristic. Source: Wikipedia
נמצא שהתוצאות שהתקבלו בחמש העבודות שנבדקו במאמר הנוכחי מוקמו על או קרוב מאוד לקו האלכסוני, שמייצג כאמור את התוצאות שיתקבלו גם מניחוש אקראי. מכאן עולה שהתגובה לניטרו’ אינה משפרת משמעותית את היכולת לחזות נכונה את מקורם של כאבי החזה ואת קיומה של CAD או ACS. לפיכך, המסקנה היא שמתן ניטרו’ אינו יעיל ואינו אמין ככלי אבחנתי לכאבי חזה ממקור לבבי. כותבי המאמר מסיימים, אם כן, בהמלצה להזהיר את הצוותים המטפלים מפני טיפול אמפירי בניטרו’.
כפי שצויין בתחילת הסקירה, לאור יעילותו של הניטרו’ בהקלה על כאבי חזה ממקור קרדיאלי ולא-קרדיאלי גם יחד, ברורה חשיבות העבודה המספקת ביטוי אמפירי לחוסר יכולתה של התגובה לניטרו’ לנבא ACS. המאמר אמנם אינו נקי מכשלים מתודולוגיים, בשל היותו מטה-אנליזה של עבודות קודמות, וייתכן שיש תועלת בעבודה נוספת שתתבסס על אוכלוסייה נרחבת תוך פילוח לקבוצות-משנה. כמו כן מן הראוי לתת במחקר עתידי את הדעת על יעילותו האבחנתית של הטיפול בניטרו’ גם בחולים הסובלים מאנגינה לא-טיפוסית או בפרזנטציה לא טיפוסית של ACS. אף על פי כן השורה התחתונה צריכה לגרום לכל אחד מאיתנו להיות קצת יותר ספקנים בפרשנות שאנו מייחסים לסגולות הפלא של הניטרוגליצרין.
לחצו להגדלה
מקור:
Grailey K, Glasziou PP. Diagnostic accuracy of nitroglycerine as a ‘test of treatment’ for cardiac chest pain: a systematic review. Emerg Med J. 2011 Apr 21. [Epub ahead of print]
