מרווח QT מוארך מנבא תמותה – גם בתוך הטווח התקין לכאורה
מרווח הQT באק”ג, המרווח הנמדד מתחילת גל הQ ועד סוף גל הT (ראו בתרשים), טומן בחובו את כלל הפעילות החשמלית החדרית שבאק”ג – הדהפולריזציה והרהפולריזציה החדרית כאחד. מרווח הQT מושפע מתרופות, יונים שונים וכו’. אולם אחוז קטן מהאוכלוסיה סובלים ממוטציות בחלבונים המרכיבים את תעלות היונים בתאי שריר הלב, וכתוצאה מכך יתכנו הפרעות מולדות במרווח הQT (קיצור או הארכה פתולוגים של מרווח הQT). שינויים אלו יכולים לגרום להפרעות קצב מסוכנות ולמוות פתאומי בכל שלב בחיים. אולם, כל עוד לא מופיעות הפרעות קצב פגמים אלו הינם אסימפטומתים והאנשים הסובלים ממנו לרוב אינם מודעים כלל לקיומם — אלא אם אובחנו קודם לכן על סמך אק”ג מקרי. אם כן, מדידת מרווח הQT משמשת בעיקר כבדיקת screening. לעיתים רחוקות מדידת הQT אף תוכל לתרום לבירור של החולה, למשל להסביר את הסימפטומים של חולה הפונה עקב פלפיטציות או סינקופה.
יש לציין שאורכו של מרווח הQT משתנה עם קצב הלב, ולכן ערכו התקין אינו אבסולוטי, אלא יחסי לקצב הלב: ככל שקצב הלב מהיר יותר מרווח הQT מתקצר, וככל שהקצב איטי יותר – מרווח הQT מתארך. כיוון שכך קיימות טבלאות ונוסחאות שונות לתיקנון מרווח הQT לקצב הלב, על מנת שיהיה ניתן להעריך אם מישכו תקין או לא.
משכו התקין של מרווח הQT המתוקנן לקצב (QTc) נקבע בדומה למדדים רבים אחרים ברפואה באופן מעט שרירותי על סמך שכיחות הערכים השונים באוכלוסיה. לרוב האוכלוסיה יש מרווח QTc קצר מ440 מילישניות, ועל כן מקובל להשתמש במספר זה בתור נקודת החיתוך בין ערכים תקינים לערכים פתולוגים. מרווח QTc הקטן מ440 מילישניות נחשב לתקין, ואילו מרווח הארוף מ440 מילישניות נחשב ארוך.
מימין: QT מוארך. משמאל: QT תקין. מתוך המאמר.
עם זאת, המחקר שנציג כעת טוען שהארכה/קיצור פתולוגים של מרווח QT אינם מחלה של “יש” או “אין”. המחקר טוען שככל שמרווח הQT ארוך יותר – התמותה הולכת וגדלה בצורה פרוגרסיבית, גם בתוך הטווח הנחשב כיום לבטוח. המחקר בחן נתונים מתוך מאגר מידע שנאסף בין השנים 1988-1994 אשר היה אמור להוות מדגם מייצג של אוכלוסיית ארה”ב. המחקר השתמש בכל בני ה40+ שהיו במאגר הנתונים (כשנבנה מאגר הנתונים עשו אק”ג רק לבני 40 פלוס, ועל כן לא נכללו במחקר הנוכחי אנשים מתחת לגיל זה). לאחר הוצאת אנשים שהיו חסרים לגביהם נתונים וכו’, נותרו 7828 מקרים אשר נכללו במחקר זה.
מרווח הQT נמדד ע”י תוכנה ששיקללה בין כלל הקומפלקסים באק”ג. נבדקה התמותה של המשתתפים במחקר עד סוף שנת 2006 (מעקב ממוצע של 13.7 שנים למשתתף). סיבת התמותה נקבעה ע”פ תעודות הפטירה.
העיבוד הסטטיסטי במחקר נעשה ביחס לQTc שחושב בשתי דרכים שונות:
- הQTc ה”רגיל”, כפי שחושב ע”י הנוסחה ע”ש Bazett (מרווח QT חלקי שורש RR) – להלן QTb
- QTc שחושב ע”י רגרסיה שלקחה בחשבון לא רק את קצב הלב, אלא גם את הגיל, הגזע והמין (להלן QTrras).
התמותה של כל אחוזון של QT מתוקנן הושוואה ביחס לאחוזונים האמצעיים של הQT (אחוזונים 40-60), תוך תיקנון לגיל, גזע, מין, BMI, עישון, צריכת אלכהול, סוכרת, יתר ל”ד, רמות סידן ואשלגן, מצב סוציואקונומי ועוד ועוד — על מנת לנסות לבודד את ההשפעה האמיתית של מרווח הQT על התמותה ולא את השפעתם של גורמים מסיחים שונים.
נמצא, באופן לא מפתיע, שלנבדקים בעלי QT מתוקנן QTrras מעל אחוזון 95 (דהינו: מעל 439 מילישניות – גבול הנורמה המקובל בספרות) היתה תמותה גבוהה פי 2.03 בהשוואה לנבדקים עם QT בטווח האחוזונים האמצעים (95%CI, 1.46-2.81). התמותה הקרדיווסקולרית בקרב קבוצה זו היתה גבוהה פי 2.55 (1.59-4.09). כשנעשה העיבוד לפי הQTb (הפחות מדויק) התוצאה היתה דומה, אם כי בסדרי גודל פחות מרשימים: התמותה הכללית היתה גבוהה פי 1.42 (95%CI 1.03-1.94) והתמותה הקרדיווסקולרית היתה גבוהה פי 1.59 (0.85-2.97).
אולם לא בכך נעוץ החידוש שבמחקר הנוכחי. הנתון המפתיע והמחדש הוא – שלמרות שלקבוצה זו (QTc מעל 440 מילישניות) אכן היתה את התמותה הכי גבוהה בהשוואה לאחוזונים האמצעיים, הרי שגם בתוך טווח הנורמה התמותה עלתה באופן פרוגרסיבי ככל שמתרחקים מהממוצע (ראו תרשים) ולא קפצה בבת אחת כשעברו את ה440, כפי שהיה ניתן לכאורה לצפות.
לחצו להגדלה
המשמעות הקלינית של מחקר זה אינה ברורה לי לגמרי: לא ברור מה בדיוק לעשות עם המידע הזה – לצורך העניין, כיצד להתייחס מעתה לחולה עם QTC של 435 למשל, שעד עתה נחשב כנורמה. אבל מה שכן ברור הוא שכבר לא ניתן להתייחס לQTc כאל מדד דיכוטומי (כמו טרופונין: עד ערך מסוים תקין, מעבר לזה פתולוגי) אלא כאל מדד פרוגרסיבי (כמו LDL, למשל – שלמרות שיש נקודת חיתוך מוגדרת של מה רצוי, ברור שככל שהוא גבוה יותר זה פחות טוב).
מסקנה נוספת הנלמדת כדרך אגב מהמחקר היא שהתיקנון המקובל לQT (המכונה כאמור QTb במחקר זה) אינו מספק מידע מהימן באותה מידה כמו התקנון המתואר במחקר הנוכחי (הQTrras). אולם יש לזכור שחישובו של הQTb פשוט יחסית, ויכול להיעשות ליד מיטת החולה, בניגוד לQTrras אשר ידרוש שימוש במחשב.
מה שכן ברור הוא, שהמחקר הנוכחי מדגיש פעם נוספת שלא ניתן להתעלם ממרווח הQT, וכי יש להתייחס למדידתו בכל פענוח של כל אק”ג.
מקור:
Zhang Y, et al. QT-Interval Duration and Mortality Rate: Results From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2011 Oct 24;171(19):1727-33. [pubmed]
