אנשי רפואה דחופה לא יודעים לזהות אוטם אחורי

אין צורך להכביר מלים על חשיבות הזיהוי המוקדם של AMI. זיהוי מוקדם משמעו רפרפוזיה מוקדמת, וכידוע time is muscle. מאותה סיבה נודעת חשיבות קריטית גם לזיהוי מוקדם בזירה הטרום אשפוזית, ע”י צוותי רפואת החירום. מכיוון שהכלי האבחנתי המיידי ביותר הוא אק”ג, ברור מדוע היכולת לזהות את אוטם טרי באק”ג לא תסולא בפז. ואכן, כולנו היינו רוצים להאמין שיהיו אשר יהיו הפערים והחסרונות בהכשרה המקצועית של אנשי רפואת החירום או של המלר”ד, אוטם הם יידעו לזהות. למרבה הצער, ממצאי החוקרים החתומים על המאמר שלפנינו משאירים מקום רב לשיפור.

החוקרים החליטו לבחון את כשירותם המקצועית של הפאראמדיקים ורופאי המלר”ד לזיהוי אוטם (STEMI) אחורי “אמיתי”, שמציב אתגר מכיוון שאין לו עדות ישירה ב-12 החיבורים הסטנדרטיים. בפני 117 רופאי מלר”ד (משני בתי חולים) ו-50 פאראמדיקים (משירות אמבולנסים אחד) הוצג אק”ג של חולה עם כאב אנגינוטי טיפוסי, המציג צניחות ST וגלי R דומיננטיים בחיבורים V1-V2. החוקרים ביקשו לבדוק באיזו מידה מעלים פאראמדיקים ורופאי המלר”ד (לא כולל קרדיולוגים או מי שעברו השתלמות מיוחדת על זיהוי אוטם חריף) את האפשרות לאוטם אחורי. כמו כן נבדקה מיומנותם של רופאים ואחיות בביצוע חיבורים אחוריים (מיומנות הפאראמדיקים לא נבדקה, מאחר שבאנגליה, כפי שמסתבר, הם אינם מורשים לבצע את הפעולה המורכבת הזו). לקבלת קנה מידה להשוואה הוצג לרופאים ולפאראמדיקים גם אק”ג המדגים אוטם אנטריורי-לטרלי.

הממצאים עגומים למדיי: 38% (והרשו לי להוסיף: בלבד) מהרופאים העלו את האפשרות שהחולה דנן סובל למעשה מאוטם אחורי. נמצאה זיקה מובהקת בין העלאת החשד ובין מידת ניסיונם של הרופאים (כלומר, ככל שהרופאים היו מנוסים יותר, כך נטו יותר להעלות את האפשרות). יחד עם זאת, רק מחצית מהרופאים שהעלו את החשד ידעו שהדרך לאמתו היא ביצוע חיבורים אחוריים. רק 23% מכלל הרופאים ידעו כיצד לבצע טכנית את V7-V9. לעומת זאת, 92% מכלל הרופאים ידעו לזהות אוטם אנטריור-לטרלי באק”ג הנוסף שהוצג בפניהם.

בקרב הפאראמדיקים נמצא מצב מצער עוד יותר, כאשר רק 10% מהנבדקים העלו את החשד לאוטם אחורי, לעומת הצלחה כמעט אוניברסלית (שוב 92%) בזיהוי אוטם באק”ג האחר.

משמעות שתי סדרות הממצאים האלה היא, לכאורה, כי יתכן ולק גדול מהאוטמים האחוריים אינם מזוהים, או לכל הפחות מזוהים באיחור, וכך או כך זוכים לטיפול שהינו פחות מאופטימלי. לדעת החוקרים, הדבר עשוי להסביר לפחות חלקית את התוצאות הקליניות החמורות שמהן נוטים לסבול חולים שעברו אוטם אחורי, שהינן לדעתם חסרות פרופורציה להיקף הנזק.

ניתן אמנם לסייג ולומר כי אוכלוסיית המחקר הייתה מצומצמת ביותר וכללה, כאמור, רק שני בתי חולים ושירות אמבולנסים מקומי אחד. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי גם בהינתן הבדלי רמה מקומיים, כל בעלי המקצוע אמורים לעבור תהליך של רישוי אשר הינו אחיד לכלל המדינה, כך שבהיעדר ראיות אחרות, אין לנו אלא להניח כי ה”חור בהשכלה” שהתגלה אצל נבדקי המחקר עשוי להיות גם נחלתם של מורשים רבים אחרים. ואם כך הדבר במקומות בהם קיים רישוי פורמאלי ופיקוח על תהליך ההכשרה, מפחיד להעלות על הדעת מה מצב הדברים במקומות בהם אין רישוי לצוותי רפואת חירום, רמתם המקצועית אינה אחידה והפיקוח עליהם רופף.

הממצאים הללו מדאיגים מסיבה נוספת. כאמור לעיל, רבים מאיתנו הנתקלים בגילויי רמה מקצועית בלתי הולמת, מנחמים את עצמנו באמירה שלפחות במקרה חירום אמיתי, עמיתינו לעבודה יידעו מה לעשות. אלא שאם רובם המכריע של אנשי המקצוע מניחים לאוטם אחורי לחמוק מידיהם, כשאוטמים מכל הסוגים אמורים להיות הלחם והחמאה של כל אנשי הרפואה הדחופה, הדבר אומר דרשני. מנהלי חדרי מיון וסופרוויזרים, נשמע כמו מחקר שכדאי לחזור עליו ואולי גם להפיק ממנו לקחים.

ביחנו את עצמכם - האקג שהוצג לנחקרים

מקור:

Khan JN, et al. Posterior myocardial infarction: are we failing to diagnose this? Emerg Med J. 2012 Jan;29(1):15-8. [pubmed]

תמונת כותרת: Flickr/widdowquinn