בן 22 לאחר החייאה
בן 22, בריא בד”כ, סטודנט להנדסת חשמל, מובא ע”י מד”א למלר”ד לאחר החייאה מוצלחת. משפחתו מספרת שהבחור היה בריא לגמרי עד לפני שבוע, אז חלה ב”שפעת” — נזלת, שיעול, ירידה בתאבון וכאבי פרקים, ללא חום. ביומיים האחרונים החל לסבול מכאבי בטן שהלכו והתעצמו, בחילות והקאות תכופות, דחיפות ותכיפות במתן שתן, צמאון וחולשה קיצונית. היום התעלף בדרך לשירותים ולכן הזמינו את מד”א.
מד”א מדווחים על החייאת אסיסטולה קצרה, שכללה BLS, אינטובציה, ומתן של 2 מ”ג אדרנלין בסה”כ. במהלך הפינוי החולה היה טכיקרדי והיפוטנסיבי וטופל ב1 ליטר נוזלים.
בקבלתו למיון:
דופק 68
ל”ד 75/33
סטורציה 94%
חום PR 36.2
אק”ג שבוצע כעבור מספר דקות:
החזירו אותו ל flutter 2:1 ולא שמו לב שהוא לא יציב המודינמית?
האק”ג מראה סינוס טכיקרדיה של כ130.
בזמן שאתם מתלבטים מה לעשות עם החולה, האחות מציעה לתת לו קצת נוזלים.
החולה מקבל 2 ליטר נוזלים, והאחות הזריזה גם מכינה סופר טיפות עם דופמין.
בהערכה מחודשת –
דופק כ120
ל”ד 91/43
סטורציה 96
ETCO2 כ20
pH 6.81
pCO2 26
HCO3: 4
לאור תשובת הגזים, המצביעה על חמצת מטבולית קשה, ניתנים 100meq של ביקרבונט.
צילום חזה המבוצע בחדר ההלם מראה טובוס במקום, צל לב תקין, וריאות ללא תסנין.
מוכנס קטטר שתן המפיק שארית של 100 מ”ל של שתן כהה.
מותחל תהליך קירור על פי הפרוטוקול המקומי.
מה הגורם לדום הלב של החולה? מה פשר הסימנים שקדמו לו? מדוע החולה בחמצת מטבולית כה קשה? מה השלב הבא בבירור? מה הטיפול?
לפני שמתחילים לנחש אנחנו נרצה קצת מעבדה
כימיה בתור התחלה, כולל שתן לקטונים, וגלוקוז.
תפקודי כבד זה גם בסיסי.
ספירה.
צודק! אתה לגמרי בכיוון. אבל בזמן שמחכים למעבדה אולי יש משהו זריז שאפשר לבדוק ליד מיטת החולה וייתן תוצאה מהירה יותר?
רמת גלוקוז אפשר ליד המיטה.
שתן בסטיק אפשר גם.
תפקודי הכליות והכבד עדיין מאוד מעניינים.
לא חושב על אנדוקרדיטיס – העדר החום.
תוהה לגבי המראה הכללי של החולה, עור, ריריות סקלרות.
יפה!
החולה נראה רע, כמו חולה אחרי החייאה… ריריות הפה יבשות וסדוקות. הסקלרות תקינות.
בשתן:
SG > 1.030
חלבון +
גלוקוז ++++
קטונים +++
הגלוקומטר מראה HIGH
ייתכן שעכשיו הוא יודע שיש לו סכרת type 1 , האם מדובר באבחון מאוחר של קטואצידוזיס לצערו הרב?
אכן מדובר בקטואציזדויס סוכרתית כמופע ראשוני וסוער של סוכרת בחולה צעיר.
עכשיו רק נשאר להסביר – מה הגורם לדום הלב של החולה? ומה פשר הסימנים שקדמו לו?
הסימנים המקדימים אופייניים לסכרת וכוללים צמאון, השתנה מרובה ואף בחילות והקאות, החמצת נגרמה כתוצאה מגופי הקטון וייתכן ודום הלב נגרם מההיפוקלמיה אשר במצבים אלו נגרמת מהשחלוף עם המימן בכליה ומוחמרת כתוצאה מההקאות המרובות.
אני לא מתחייב אבל נראה לי שבחיבורים v1, v2, avr אפשר לראות גלי U אשר מאפיינים היפוקלמיה.
נכון מאוד.
מדובר בחולה אשר זיהום ויראלי (נזלת, שיעול, כאבי פרקים) גרם לביטוי ראשוני של מחלת הסוכרת שלו. בחולי סוכרת מסוג 1 הרס תאי הביתא הינו תהליך הדרגתי (חודשים עד שבועות), כאשר במהלך תהליך ההרס החולה לרוב אסימפטומטי (תאי הביתא הנותרים מספיקים לייצור כמות האינסולין הנדרשת בשגרה). לעיתים מצב זמני של מטבוליזם מוגבר ודרישת-יתר לאינסולין (למשל זיהום) מוציא את החולים מאיזון – הדרישה לאינסולין עולה על יכולת הייצור של תאי הביתא הנותרים. כתוצאה מכך מתפתחת ההיפרגליקמיה והחמצת הקטואית המאפיינת את חולי הType 1 הבלתי מאוזנים.
כאבי הבטן שהלכו והתעצמו, הבחילות וההקאות התכופות, הדחיפות והתכיפות במתן השתן, הצמאון והחולשה הקיצונית – כל אלו כבר היו ככל הנראה ביטוי של הDKA ולא של המחלה הויראלית.
DKA מאופיינת בהיפרגליקמיה, היפראוסמולריות, חמצת מטבולית והפרעות אלקטרוליטריות קשות. האלקטרוליט החשוב ביותר בהקשר זה הוא קרוב לוודאי האשלגן. בהקשר זה חשוב להזכיר שDKA אומנת מאופיינת באיבוד מסיבי של אשלגן בשתן, אך ערכי האשלגן בדם הם לרוב נורמלים או אף גבוהים – עקב shift של אשלגן מהתאים לחלל החוץ תאי (משנית לחמצת ולאוסמולריות).
לפני גילוי האינסולין ב1922 התמותה מDKA היתה 100%, ואילו כיום היא לרוב פחות מ2%. התמותה לרוב נגרמת מבצקת מוחית מישנית לטיפול (בעיקר בילדים וצעירים) או מספסיס וסיבוכים נשימתיים וקרדיאלים (בזקנים). מהבחינה הזו המקרה המוצג כאן אינו קלאסי, וקרוב לוודאי שדום הלב היה בעקבות הפרעת קצב משנית לחמצת ולהפרעות אלקרטוליטריות.
מקורות:
Guzzo AL. When Flu Symptoms Aren’t the Flu. JEMS.com, 7 May 2010. Accessed 20/01/2012.
Raghavan VA. Diabetic Ketoacidosis. Medscape.com, Jan 3, 2012. Accessed 11/5/2012.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7 edition. Chapter 220 – Diabetic Ketoacidosis.
יפה מאד ,מענין
תודה