הערכת הסיכון של מטופלים עם כאבים בחזה – חלק א’: HEART Score

מדי יום אנו נדרשים לקבל החלטות לגבי חולים עם כאבים בחזה: את מי לאשפז, את מי להשהות בCPU, את מי לשחרר. בקצה אחד של הסקאלה יש את החולים שברור ש”אין להם כלום”, ובצד השני של הסקאלה את אלו שברור שלא ניתן לשחרר. אבל בין שתי הקצוות יש הרבה הרבה אפור. אי אפשר לאשפז את כולם… אך מאידך טעות עלולה חס וחלילה לגרום למותו של המטופל.

הנחיות הAHA/ACC לטיפול בNSTEMI (שעודכנו לאחרונה בדצמבר 2014) לא מאוד חד משמעיות בנושא. הן ממליצות על הערכת הסיכון של החולים באמצעות כלים ותיקים אך בעייתים כגון TIMI (שבו כל בן 65 פלוס שנוטל אספרין – כבר לא נחשב בסיכון נמוך) או GRACE (שהינו מדד מסורבל יותר לשימוש, ודורש בד”כ מחשב/מחשבון. הוא נותן מדד בין 1 ל291 ומתבסס גם על נתונים כמו דופק, Killip וקריאטנין). הAHA ממליץ על שימוש בשתי מדידות טרופונין במרווח של 6 שעות, או בשתי מדידות של high-sensitivity troponin במרווח של שעתיים. הוא ממליץ לאשפז חולים בסיכון גבוה, ולשחרר מטופלים עם סיכון נמוך רק לאחר תיאום מבחן מאמץ, מיפוי במאמץ או אקו במאמץ לפני שחרור או תוך 72 שעות מהשחרור.

הפרוטוקולים הללו לא נותנים מענה טוב לרופא המחלקה לרפואה דחופה מבחינות רבות:

• הדרישה למבחן תגר עוד לפני השחרור או תוך 72 שעות – אינה מאפשרת בפועל לשחרר כמעט אף אחד הביתה.
• שתי מדידות של טרופונין רגיל במרחק של 6 שעות זו מזו משמעותן שכל חולה עם כאבים בחזה “מבלה” כמעט יום שלם במיון.
• מצד שני, high-sensitivity troponin לא זמין באופן נרחב בקליניקה.
• TIMI ו-GRACE מראש לא נועדו בכלל לשימוש בחולים במחלקה לרפואה דחופה, אלא להערכת סיכון של חולים שאושפזו במחלקות קרדיולוגיות עם ACS.
• קל מאוד לקבל TIMI גבוה. כל חולה עם אתרוסקלרוזיס ידוע וטיפול באספרין זוכה אוטומטית לאישפוז. גם כל בן 65 עם גורמי סיכון יקבל TIMI של 2 גם אם הכאב שלו אינו אופייני כלל.
• מצד שני, גם במקרים חשודים מאוד קלינית — אפשר לקבל TIMI של אפס! למשל, בן 49 סוכרתי מעשן, שאינו מטופל באספרין, עם כאב חד פעמי לוחץ בחזה שהופיע בזמן מאמץ וחלף עם הפסקתו, ללא שינויים באק”ג וללא עליית מרקרים – יקבל TIMI של אפס. אותו מטופל, בהנחה שהריאות שלו נקיות, המדדים שלו תקינים והקריאטנין תקין, גם יקבל ציון GRACE נמוך.
• כלומר, TIMI ו-GRACE יודעים לזהות טוב את החולים בסיכון גבוה, אך לא מבדילים היטב בין חולים ללא גורמי סיכון.

Source: MDCalc

ב2008 הוצע לראשונה השימוש בScore חדש ע”י חוקרים נורבגים: הHEART Score. זהו המדד הראשון שנוצר מראש ובכוונה תחילה עבור חולים במחלקה לרפואה דחופה, ונועד מלכתחילה בכדי לאפשר את הסטרטפיקציה של חולים אלו. המדד נוצר תחילה רטרוספקטיבית על קבוצה קטנה של מטופלים (122) אך בהמשך תוקף על כ-2440 מטופלים במספר מרכזים רפואיים.

הHEART הינו מדד דומה ביסודו לTIMI, אך בכמה הבדלים חשובים: הוא נותן משקל לאנמנזה המתקבלת מהחולה, הוא מחלק כל מדד ל3 קטגוריות חומרה (ולא לדיכוטומית ה”כן/לא” של הTIMI), והוא הוריד את הקריטריון של נטילת אספרין בשבוע החולף. המילה HEART היא ראשי תיבות של History, ECG, Age, Risk factors, Troponin — ראו פירוט נוסף בתמונה המצ”ב, או לחצו פה למחשבון הHEART של MDCalc.

באופן כללי, מודל סטטיסטי נחשב למנבא סביר אם מדד הc-statistic שלו הוא מעל 0.7, ולמנבא טוב אם הוא מעל 0.8: הc-statistic של הHEART לניבוי MACE (ר”ת Major Adverse Cardiac Event, דהיינו: מוות, MI או צינתור דחוף) נמצא כ0.83, בהשוואה ל0.75 לTIMI ו0.7 לGRACE.

בנוסף, חשובה לא פחות מכך היא העובדה שהHEART נמצא כמנבא טוב יותר מהTIMI והGRACE בקרב חולים בסיכון נמוך: בעוד ש2.8% מהחולים עם TIMI של 0-1 סבלו בכל זאת בסופו של דבר מMACE וגם 2.9% מאלו עם GRACE של 0-60, רק 1.7% מאלו עם HEART נמוך (0-3) סבלו בסופו של דבר מMACE. או במילים אחרות, הHEART הוא המדד הכי טוב כדי להחליט מי באמת בסיכון נמוך בכדי לשקול לשחררו.

בשנים האחרונות מספר מחקרים (כגון ADAPT מ2012) בדקו פרוטוקולים מזורזים שונים להערכת חולים עם כאבים בחזה על ידי שתי בדיקות טרופונין וScore קליני כל שהוא, ללא כל בדיקות נוספות, והראו שמדובר בחלופה בטוחה. החוקרים בADAPT למשל מצאו שהשילוב של אק”ג תקין ו-2 טרופונינים תקינים (במרווח של שעתיים בלבד), יחד עם TIMI המראה על סיכון נמוך — הגיע לסנסטיביות של מעל ל99%. רק לחולה 1 (0.25%) מתוך 392 חולים שהוגדרו כסיכון נמוך סבלו בסופו של דבר מMACE. עם זאת, בADAPT ההישג הנ”ל בא עם המחיר שרק כ10% מהחולים ענו לקריטריונים שאיפשרו את שחרורם המוקדם…

לעומת זאת, במחקר אמריקאי (Mahler et al) נמצא ששילוב בין HEART עם שתי מדידות של טרופונין רגיל בהגעה ולאחר 3 שעות — אפשר לשחרר כ20% מהחולים ללא בדיקות נוספות, תוך שמירה על סנסטיביות של כ99%.

לסיכום ניתן להגיד ששילוב בין אק”ג תקין, שני טרופונינים תקינים במרווח של 2 שעות ו-HEART Score נמוך – יאפשר ככל הנראה לשחרר מספר מקסימלי של חולים תוך שמירה על מידה גבוהה מאוד של וודאות שלחולה לא צפויה סכנה.

לחצו להגדלה

ביבליוגרפיה:

Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008 Jun;16(6):191-6.

Backus BE, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):2153-8.

Than M, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial.J Am Coll Cardiol. 2012 Jun 5;59(23):2091-8.

Mahler SA, et al. Identifying patients for early discharge: performance of decision rules among patients with acute chest pain. Int J Cardiol. 2013 Sep 30;168(2):795-802.