מתן שגרתי של חמצן לחולי STEMI – מזיק

הנוהג הנפוץ של מתן חמצן לחולים הסובלים מתעוקת חזה החל סביב תחילת המאה הקודמת, כאשר דווח שהדבר מקל על התעוקה. מאז מתן חמצן לחולים הסובלים מאירוע לבבי הפך לעזרה ראשונה בסיסית. למרות זאת, הדבר מעולם לא נבדק והוכח כיעיל במרחק קליני רנדומלי כפי שמקובל בעידן ה-EBM של ימינו.

מחקרים פיסיולוגיים מהתקופה האחרונה מראים כי ככל הנראה, אפילו 15 דקות של העשרה בחמצן יכולים לגרום להיפראוקסיה (רמת חמצן גבוהה בדם) שעשויה להוביל לירידה בזרימת הדם הקורונארית, הגברת התנגודת של כלי הדם הקורונאריים, רמה גבוהה של רדיקלים חופשיים רעילים של חמצן ולהפרעה במיקרוסירקולציה הקפילרית. (לקריאת הסקירה הקודמת שלנו על חלק מהמאמרים על נזקי החמצן בMI לחצו כאן)

מחקר AVOID הוא מחקר חדש שהוצג בכנס ה-AHA האחרון, והשווה בין העשרה בחמצן למטופלים שסבלו מ-STEMI לבין אי העשרה בחמצן (אלא אם כן הסטורציה של החולה ירדה מתחת ל-94%).

ההיפותזה שנבדקה היא, שמתן חמצן לחולים הסובלים מ-STEMI (שאינם היפוקסים) עשויה להחמיר את הפגיעה בשריר הלב, להגביר היארעות של אוטמים חוזרים והפרעות קצב, וששישה חודשים לאחר האירוע האזור הפגוע יהיה גדול יותר.

מחקר AVOID היה מחקר רנדומלי, מבוקר שהחל ביוזמה של החוקרים (ולא של חברות תרופות בעלות אינטרסים). המחקר תואם ע”י מחלקת המחקר של שירותי האמבולנסים של ויקטוריה. המחקר בוצע בשיתוף בין שירותי האמבולנס לבין תשעה מרכזים רפואיים באזור מלבורן באוסטרליה.

הוכנסו למחקר חולים עם סימפטומים של אוטם במשך פחות מ-12 שעות, סטורציה 94% ומעלה ואק”ג מהשטח עם עליות ST בשני לידים תואמים או יותר. חולים עם סטורציה מתחת ל-94%, חולים עם ירידה ברמת ההכרה, חולים שטופלו בחמצן לפני שבוצעה הראנדומיזציה לשני ענפי המחקר (עם חמצן וללא חמצן) וחולים שפונו למרכזים רפואיים שלא השתתפו במחקר- לא נכללו בו.

סה”כ הוכנסו לזרוע החמצן 218 חולים. הם טופלו בחמצן במסיכה בזרימה של 8 LPM משלב הטיפול באמבולנס, דרך הקבלה והצנתור ועד שהגיעו יציבים למחלקת האשפוז. בזרוע ה-‘ללא חמצן’ נכללו 223 חולים. במידה והסאטורציה שלהם ירדה בהמשך מתחת ל-94% הם טופלו בחמצן גם כן (35% מהקבוצה הזו).

הערכת גודל האוטם התבססה על סמנים ביוכימיים מקובלים (CPK מקסימאלי, Troponin I מקסימאלי וה”שטח מתחת לעקומה” של שני סמנים אלו אשר מלמד על גודל הנזק כחישוב של רמת המרקרים בדם עם התחשבות במימד הזמן). כמו כן בוצעה בדיקת MRI לבבי שנחשבת ל-“Gold Standard” להערכת גודל האוטם הסופי. בדיקה זו בוצעה רק ב-135 חולים והיא בוצעה 6 חודשים לאחר האירוע.

מאפייני החולים הותאמו בהשוואה בין שתי הקבוצות.

בבדיקת ה-CPK נמצאה עליה של 25% בקבוצת החמצן לעומת אלו שלא קיבלו חמצן עם מובהקות סטטיסטית משמעותית. בבדיקת הטרופונין לא נמצא הבדל משמעותי אך החוקרים מייחסים זאת לבעיה באחד המרכזים בתחילת המחקר. בבדיקת ה-MRI גם כן נמצא הבדל משמעותי עם מובהקות סטטיסטית לטובת קבוצת ה”ללא חמצן”, אם כי כשבוצע נרמול למסת החדר השמאלי המגמה שנצפתה לא הייתה מובהקת אך בכל זאת מרמזת על פוטנציאל לנזק גדול יותר בקבוצת החמצן.

ההשוואה בין תמותה נמצאה דומה בשתי הקבוצות, אך נמצאו יותר אוטמים חוזרים והפרעות קצב משמעותיות במהלך האשפוז בקבוצת החמצן באופן מובהק. בהשוואת מדדים אלו 6 חודשים לאחר האירוע לא נמצא הבדל מובהק.

תוצאות המחקר. לחצו להגדלה

סיכום וביקורת:

מחקר זה מצטרף למחקרים רבים אחרים המתפרסמים בשנים האחרונות בנוגע לנזקי החמצן במצבים שונים (למשל: מחקר שנסקר מעל דפים אלו בהקשר של COPD).  עם זאת צריך לזכור שבסה”כ, מדובר במחקר יחסית קטן, במיוחד בהתייחסות להפרעות קצב ולאוטמים חוזרים ששכיחותם איננה גבוהה מאד, וכך צריך להתייחס אליו: הוא מראה כיוון שחשוב להמשיך לחקור אותו. ואכן כיום מתבצע מחקר שבדי גדול שיתכן ויענה על שאלה זו באופן מובהק יותר ויאפשר שינוי ההנחיות המקצועיות אשר מסתמכות על רפואה מבוססת עובדות.

ביקורת נוספת על המחקר היא שהסמנים הביוכימיים שנמדדו אינם מעידים באופן מדויק על המשמעות הקלינית של הנזק לשריר הלב, עם זאת ה-MRI הוא כן מדד מדויק ואמין והוא כן הראה על הבדל משמעותי בין הקבוצות. כמו כן, קבוצת החמצן קיבלה כאמור העשרה ב-8 lpm, בעוד שבד”כ נהוג לתת בבית החולים 2-4 lpm לחולים אלו כאשר אינם היפוקסים וההבדל הזה בין רמות ההעשרה בחמצן לא נבדק. גם בדיקת הסאטורציה פחות מדויקת מבדיקת גזים בדם.

יחד עם ביקורות אלו, נקודה למחשבה: הסיבה המקורית שבגללה החל טיפול בחמצן בחולים אלו היא כדי להקל על התעוקה והכאב, ובמחקר זה לא נמצא כי קבוצת ה’ללא חמצן’ דיווחה על מדדי כאב גבוהים יותר והם לא קיבלו יותר משככי כאבים.

מקור:

Stub D, Smith K, Bernard, S, et al. A randomised controlled trial of oxygen therapy in acute ST-segment elevation myocardial infarction: The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID) study. American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 19, 2014; Chicago, IL.

למצגת המלאה של תוצאות המחקר לחצו כאן

לקריאה נוספת:

http://www.medscape.com/viewarticle/835297
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AHA/48740
http://www.scancrit.com/2014/11/26/avoid-oxygen