הערכת הסיכון של מטופלים עם כאבים בחזה – חלק ג’: לשתף את המטופל
רופאים נוטים לחשוב שהם יודעים מה המטופלים שלהם היו רוצים, ושממילא הם יכולים לקבל עבור המטופלים החלטות.
בחלק הקודם בסקירה זו גילינו שרופאים מעריכים במידה מוגזמת את מידת הסיכון של מטופלים עם כאבים בחזה, וכן את התועלת שאישפוז עלול להניב עוברם. למדנו גם שהמטופלים עצמם סבורים שהסיכון לחייהם בשחרור מבית החולים הוא גבוה פי עשרות מונים מהסיכון האמיתי, ושהתועלת מהאשפוז גבוהה בהרבה מזו האמיתית.
במחקר שהתפרסם ב2012 בCirculation, חוקרים מהMayo Clinic פיתחו כלי לשיתוף מטופלים עם כאבים בחזה וסיכון נמוך – בהחלטה לגבי המשך הטיפול בהם. הכלי התבסס על חלק מהמחקרים שסקרנו בחלק הראשון של הסקירה הזו והציג בפני המטופלים את המשמעות האמיתית של שחרורם מהמיון (על סמך כלי ממוחשב מתוקף להערכת מידת הסיכון המוערכת). לאחר מכן הוצגו למטופלים מספר אופציות: להישאר בבית החולים ולעבור מבחן מאמץ (הגישה ה”שגרתית” לכאורה), להשתחרר ולקבוע תור לקרדיולוג במרפאות החוץ של בית החולים תוך 24-72 שעות, להשתחרר ולקבוע תור לרופא המשפחה הקבוע של המטופל, או להשאיר את ההחלטה בידי הרופא בחדר המיון.
המחקר בוצע במהלך 2010, כך שחלק מהידע שבידינו כיום עוד לא היה ביידי החוקרים. הם למשל ביצעו 3 בדיקות טרופונין לכל המטופלים (בהגעה למיון, כעבור 3 שעות וכעבור 6 שעות), בעוד שכיום אנחנו יודעים שאפשר להסתפק בשתי בדיקות טרופנין, בהגעה וכעבור שעתיים. הם העריכו את הסיכון של שחרור מהמיון ללא מבחן מאמץ בכ2 מתוך 100 (בעוד שאנחנו כאמור יודעים ששילוב של HEART נמוך ושתי מדידות טרופונין צפוי להביא לפחות מ1 ל100 מקרי MI). הם גם דרשו ממי שמשתחרר לתאם בדיקה תוך 72 שעות (כנדרש מהנחיות הAHA), בעוד שכאמור המחקרים המודרנים מראים שדרישה זו הינה ככל הנראה מיותרת במטופלים עם HEART נמוך.
בכל מקרה, החוקרים הציגו בפני המטופלים את המשמעויות כפי שהיו ידועות בזמנו, ונתנו להם לבחור מה יהיה המשך הטיפול בהם. המטופלים חולקו באקראי לשתי קבוצות: לכמחצית מהמטופלים הוצגו האופציות באמצעות הכלי המוצג להלן, ולכמחצית בדרך ה”רגילה” – דהינו, שיחה בין הרופא למטופל בהתאם לשיקול דעתו ורצונו של הרופא. האינטראקציות בין הרופאים למטופלים צולמו בוידיאו. כמו כן הועבר שאלון למטופלים בשתי הקבוצות, כדי להעריך את מידת ההבנה שלהם של מצבם, של מידת הסיכון שלהם ושל הבירור העתידי המוצע להם.
כלי תומך החלטה, כפי שהוצג למטופלים במחקר
בשאלון שחולק לאחר מכן למטופלים נמצא ש 25% מהמטופלים שתודרכו באמצעות כלי המחקר העריכו לאחר מכן במדיוק את מידת הסיכון שלהם, בהשוואה ל1% בלבד בקרב המטופלים שתודרכו בשיטה הרגילה. נמצא ש19% מהמטופלים שתודרכו בשיטה הרגילה הרגישו שהמידע שקיבלו לא היה ברור, בהשוואה ל3% בלבד בקרב אלו שתודרכו עם כלי המחקר.
והכי חשוב – בעוד ש77% מהמטופלים שקיבלו את ההסבר ה”רגיל” בחרו להישאר בבית החולים ולעבור מבחן מאמץ, רק 58% שקיבלו הסברים באמצעות כלי המחקר בחרו כך (p<0.0001).
לסיכום, המחקר המוצג הראה ששיתוף של מטופלים עם כאבים בחזה ורמת סיכון מחושבת נמוכה בקבלת החלטה לגבי המשך הטיפול בהם, באמצעות כלי ויזואלי תומך החלטה, הפחית את האישפוזים ואת הצורך בבדיקות, תוך הגדלת שביעות הרצון של המטופלים והגדלת המודעות שלהם למצבם. זאת מבלי שיהיו כלל מקרים של מוות או MACE תוך 30 יום, בשתי הקבוצות (בקרב חולים עם טרופונינים ראשוניים שלילים).
לאחרונה, הUniversity of Maryland עדכנו והתאימו את הכלי הנ”ל כדי שיתבסס על HEART ועל הנתונים העדכניים שהתקבלו במחקרים מאז:
כלי תומך החלטה עדכני, מבוסס HEART
ההנחיות של הUniversity of Maryland לשימוש בטופס הן:
- אם למטופל HEART של 0-3, יש להציג בפניו את הדף הנ”ל ולדון עימו במשמעויות.
- יש לחזור על טרופונין כעבור 3 שעות (אם כי לדעתי יש היום כבר בסיס מידע מחקרי מספק שניתן להסתפק במדידה כעבור שעתיים)
- אם הטרופונין החוזר והאק”ג ללא שינוי – לנהוג בהתאם למה שהוחלט ביחד עם המטופל.
- אם הטרופונין החוזר עולה/חיובי – לאשפז את המטופל.
- אם המטופל בוחר להשתחרר, יש לתאם בדיקת מעקב תוך שבוע.
- יש לצייד את המטופל בעותק של הטופס הנ”ל, וכן לתעד את הליך קבלת ההחלטות ברשומה הרפואית.
ד”ר Amal Mattu (המוכר משיעורי האק”ג השבועיים המצוינים שלו) הציג בבלוג של Hippo Education את הכלי הנ”ל. מומלץ לשמוע את הסקירה שלו!
לסיום, להלן מצ”ב לשימושכם הכלי הנ”ל, מתורגם באופן בלעדי לעברית! ניתן גם להוריד כPDF, כאן. (התרגום נעשה כמובן לאחר קבלת אישור מהכותבים)
כלי תומך החלטה למטופלים עם כאבים בחזה – גרסה עברית
מקורות:
Hess EP, et al. The chest pain choice decision aid: a randomized trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 May;5(3):251-9.
http://blog.essentialsofem.com/2015/02/17/emrap-special-edition-a-defensible-chest-pain-adp/ — accessed February 18th 2015
לחלקים הקודמים בסקירה:
הערכת הסיכון של מטופלים עם כאבים בחזה – חלק א’: HEART Score
הערכת הסיכון של מטופלים עם כאבים בחזה – חלק ב’: מה המטופלים חושבים
