המלר"ד

בת 22 מעורפלת הכרה

by · 08/01/2014

עקיבא אסתרסון

רופא ופרמדיק, מתמחה ברפואה דחופה.

24 Responses

  1. עדי הגיב:
    09/01/2014 בשעה 18:08

    אנקסט?
    מעבדה כולל גזים?
    שתן לסמים?

  2. בנצי הגיב:
    09/01/2014 בשעה 21:55

    שימוש באלכוהול? תפקודי כבד וכליות? צהבת באישונים / פרנולום?

  3. עידו הגיב:
    09/01/2014 בשעה 22:56

    hepatic encephalopathy? חשד ל…?

  4. עקיבא אסתרסון הגיב:
    12/01/2014 בשעה 9:28

    עדי –
    בד”כ מנסים להימנע משימוש באנקסט בסיטואציות שכאלה בגלל הסכנה של פרכוסים.
    “מעבדה” זה כללי מדי בשבילי: מה לסמן בטופס?
    גזים:
    pH 7.21, pCO2 26, pO2 210, HCO3 13, Lactate 35
    שתן נשלח, יגיע מתי שהוא.
    בנצי –
    אין כל כך אנמנזה. החברה שהגיעה איתה אומרת שהיא בסה”כ ילדה טובה, ושהיא לא יודעת על בעיה של אלכוהול או סמים. אבל כבר כמה ימים לפני שהיא נעלמה היא נראתה “לא מאופסת”.
    יש צהבת בפרנולום ובלחמיות. האישונים לעומת זאת מן הסתם שחורים ;-).
    כבד: AST 4500, ALT 5500, ALP 460, Bilirubin 5.8
    כליה: Creatinine 6.8, urea 300
    עידו –
    יכול להיות. מה אתה רוצה לעשות/לבדוק?

    • עידו הגיב:
      13/01/2014 בשעה 0:48

      לבדוק רמת אמוניה בדם ולעשות סי.טי.ראש. אולי כדאי גם לעשות איסוף שתן של 24 שעות

  5. בנצי הגיב:
    12/01/2014 בשעה 23:04

    טוב… אי ספיקת כבד וכליות… מה רמת האלכוהול בדם? נראה שלקתה בהרעלת אלכוהול קשה….

  6. עידו הגיב:
    13/01/2014 בשעה 0:56

    אפשר לעשות U.S בטן(לכבד) ואפשר גם לעשות ביופסיה? האם היא היתה חולה בזמן האחרון או שנטלה NSAIDs מסיבה כלשהי? עם הנתונים על הכליות יכול להיות hepatorenal syndrome? מה ה GFR?

  7. עקיבא אסתרסון הגיב:
    13/01/2014 בשעה 9:37

    חבר’ה, אתם בחדר הלם עם חולה מחוסרת הכרה.
    מה קשור עכשיו איסוף שתן ל24 שעות?! ביופסיה?! תתחילו בבסיס! ABC, בדיקה גופנית ממוקדת, צילום חזה, מעבדה בסיסית.
    סיטי ראש זה חשיבה נכונה, אבל בבדיקה הגופנית אין שום סימנים פוקאלים או סימני חבלה אז יכול להיות שהייתי מחכה עם זה עוד כמה דקות. אבל נניח שעשו: סיטי מוח תקין.
    US הוא אכן אמצעי שאמור להיות זמין בכל חדר הלם. אני לא לגמרי בטוח מה המיומנות הממוצעת של מתמחה ברפואה דחופה בUS כבד (זה לא בדיוק FAST….) אבל בואו נניח שאנחנו מצליחים לראות שהמשרעת תקינה והמרקם נראה סביר, ללא נוזל סביבו.
    בנצי – רמת אלכוהול 0.
    עידו – לגבי האנמנזה: החברה אומרת שפעם אחרונה שהיא ראתה אותה היא הייתה בריאה לגמרי.
    לגבי GFR – לא בטוח איך זה יקדם אותנו, אבל אתה מוזמן לחשב, יש לך את כל הנתונים.

  8. דוד לימון הגיב:
    13/01/2014 בשעה 22:29

    ראשית, בהגיעה למיון הייתי לוקח בדיקות דם ל:
    רמת אקמול, רמת אלכוהול, אמוניה, תפקודי כבד וקרישה,
    והכי חשוב ומהר – גזים – מעניינים אותי האלקטרוליטים בדם – כך
    שאם ישנה סטיה משמעותית באלקטרוליטים אוכל לטפל בכך מהר.
    כמו כן, הייתי מייד מזמין לה צילום חזה ואקג.
    מהמתואר עולה כי ייתכן והבחורה באנצפלופתיה שלב 3 (אחד לפני קומה)
    אי לכך הייתי שוקל לבצע אינטובציה (למרות שהסטורציה בא.ח כרגע תקינה),
    מכניס לה קטטר וזונדה.
    אגב מה עם האורמיה שלה? אולי היא צריכה גם דיאליזה…

  9. עקיבא אסתרסון הגיב:
    16/01/2014 בשעה 23:28

    אוקיי, יפה.
    אז כאמור לעיל:
    גזים:
    pH 7.21, pCO2 26, pO2 210, HCO3 13, Lactate 35
    ת. כבד וכליה: AST 4500, ALT 5500, ALP 460, Bilirubin 5.8, Creatinine 6.8, urea 300
    בנוסף:
    Na 144, K 3.6
    INR 8.1
    רמת אקמול 15
    רמת אלכהול 0
    אמוניה 280
    צילום חזה: http://goo.gl/1gl6iz
    אקג: http://goo.gl/33PfHB
    חשד לאנצפלופתיה 3: יכול להיות. רוצה לבדוק את החולה ולהחליט?
    (ואגב, אם כן – למה עושים אינטובציה? עכשיו או אח”כ?)
    קטטר – שארית פחות מ50. זונדה – ללא דם.
    דיאליזה – מה הקריטריונים לדיאליזה דחופה מהמיון, והאם היא אכן עומדת בהם?
    CPK – לא הבנתי למה (למה באמת?) אבל לצורך העניין 320. עוזר? 😉

    • דוד לימון הגיב:
      18/01/2014 בשעה 20:47

      1. אינטובציה בשל המצב הירוד של החולה
      2. נוזלים, נוזלים, נוזלים, בהרצה
      3. 1.5 גרם אשלגן (היפוקלמיה מעלה ייצור אמוניה)
      4. ייעוץ דחוף של נפרולוג
      5. ויטמין k
      6. אווילאק p.z
      7. אצטיל ציסטאין?
      8. ביקרבונאט

      לשאלתך, cpk הייתי בודק משום שלא ברור מה משך הזמן היא הייתה שרויה על הרצפה, צריך לשלול רבדומיוליזיס בשל פירוק שריר.
      באשר לאינדיקציה לדיאליזה דחופה – יש כמה, אחת השכיחות היא היפרקלמיה שלא מתאזנת לאחר טיפול תרופתי.
      אגב, מה רמת הסוכר?…
      מעניין אם יש רקע פסיכיאטרי, ניסיון אובדני..

  10. rona הגיב:
    17/01/2014 בשעה 11:38

    לפי הנתונים הנל מדובר באנצפלופטיה כבדית, יכול להיות על רקע אקמול או דיאטת דלת חלבון ואפילו יש לבדוק האם החלה אימונים אינטנסיבייםבחדר כושר..

  11. asaf s הגיב:
    17/01/2014 בשעה 19:40

    כמה דברים –
    1. AMS
    2. ALF
    3. אס”ק כליות חריפה

    לא קיבלנו מידע לגבי ה – CT ראש שהציעו למעלה. האם יש בצקת מוחית ? דמם, לאור INR מופרע ? ( באותה נשימה הייתי שמח לראות גם ספירה – בעיקר טסיות ). אשמח לראות אלקט’ מלאים, כולל כלוריד, ואוסמולריות בדם ( האם יש OSMOLAR GAP ? ). כמו כן, הייתי שמח לקבל קצת יותר מידע לגבי השתן – סטיק, אלקטוליטים. באופן אישי הייתי מבצע אינטובציה לפני ששולחים לשם. הדבר המרכזי בסיפור כאן הוא אס”ק הכבד שלדעתי גורמת גם לשינוי במצב ההכרה HE, ולאס”ק הכליות ( אם במנגנון של HRS או במנגנון סביר יותר, של אינטייק ירוד במשך כמה ימים ). מה יכול לגרום לכך –
    1. הפטיטיס חריפה – קשה להעריך בסטינג מיידי, נשלח ונעקב. אפשרות של FHF תמיד על הפרק, אבל אין לזה השלכות בטווח המיידי.
    2. חשיפה לתרופות – אין משהו ברור כעת, אשמח לראות את תשובת השתן לטוקסיקולוגיה ולנסות לאסוף עוד אנמנזה תרופתית.
    3. אירוע וסקולרי – האם היה קיפוח המודינמי קשה שגרם ל – SHOCKY LIVER ? לרוב אם זה מופיע ונמשך מספר ימים, היינו מצפים שהקיפוח ההמודינמי ימשך, מה שלא נראה כאן. אירוע תרומבוטי ? יכול מאד להיות, הייתי לוחץ על רנטגנולוג לבוא ולעשות US דופלקס של הכבד כדי להעריך זרימות בוריד השער ובעורק הכבד.
    מה נעשה הלכה למעשה ?
    1. בשלב המיידי, נתחיל כיסוי אנטיביוטי רחב, נוזלים, ננשים כאמור לעיל, ונוסיף טיפול ל – HE עם נאומיצין ולקטולוז ( אם יש ריפקסימין, מה טוב… ).
    2. NAC – לא יזיק, אבל כנראה גם לא יועיל כל כך עכשיו. ניתן בכל מקרה.
    3. דיאליזה דחופה – אין התוויה קלאסית כעת. מרכיב של אנצפאלופאתיה אורמית לא נראה לי במרכז התמונה כעת, אך כל אפשרות של הרעלה ( גם אם אין רמז אחר, או OSMOLAR GAP ברור ) יכולה להרוויח מדיאליזה. כמו כן, שילוב של MARS יכול לשפר HE, אם כי הנושא מאד שנוי במחלוקת.
    4. אשפוז בט”נ כמובן.
    5. למחרת בבוקר – סרולוגיות ויראליות מלאות, רמות צרולופלסמין ( חולה עם הפטיטיס קשה ואס”ק כבד עכשיו שהיתה מעופפת בימים האחרונים… – WD ? ), סרולוגיות אימוניות.

    מה מתחדש ?

  12. חטיב הגיב:
    19/01/2014 בשעה 4:22

    אני חושב שמדובר בתהליך תופס מקום,לדעתי הבדיקה האבחנתית ביותר זאת CT בטן.

  13. אסף ספיר הגיב:
    19/01/2014 בשעה 19:56

    בילירובין ישיר ולא ישיר? בהמשך: יעוץ גסטרו לבעיות כבד/כיס מרה, אם אפשר לבצע ERCP מה טוב.

  14. אסף ספיר הגיב:
    19/01/2014 בשעה 23:39

    בנוסף: עמילאז וליפז.

  15. elyahalfin הגיב:
    20/01/2014 בשעה 1:19

    מה עם ספירת דם? יש תוצאות?

  16. עקיבא אסתרסון הגיב:
    25/01/2014 בשעה 20:14

    דוד לימון – סוכר זו שאלה חשובה מאוד. אחד הדברים הראשונים שהיה צריך לחשוב עליהם בכל מחוסר הכרה. מד”א אומנם דיווחו על דקס תקין, אבל אף פעם לא תזיק עוד מדידה. בכל מקרה, במקרה דנן זה לא הפתרון: גם הדקס במיון היה 70.
    asaf – עניתי על הסיטי מקודם, הוא תקין לגמרי. אין דמם, אין בצקת.
    ספירה: המגלובין 12.3, WBC 8.3 (מהם 60% נויטרופילים, 37% לימפוציטים), טסיות 150,00
    אסף ספיר – בילירובין כאמור 5.8, רובו ישיר.
    לגבי כל ההצעות הטיפוליות – כבר נתייחס.
    סבב התייחסויות אחרון לפני סיכום המקרה?

  17. asaf s הגיב:
    25/01/2014 בשעה 20:42

    אני חושב שבסופו של דבר זו תהיה הרעלת אקמול – יש רמות נמדדות בדם, ככל הנראה שלושה ימים מאז הנטילה. הכיוון צריך להיות לטיפול תומך ושקילה של השתלה במידה ואין שיפור.
    שנסכם ? …

  18. עקיבא אסתרסון הגיב:
    09/02/2014 בשעה 23:30

    בחולה שלפנינו נצפו סימני אנצפלופתיה כבדית (אף אחד לא שאל, אבל היה Flapping Tremor) ואי ספיקה כלייתית.
    האבחנה המבדלת (כפי שהצגתם יפה בתגובות) רחבה. כאשר מדובר באישה צעירה וככל הנראה בריאה (שוב, אף אחד לא הציע אבל נעשתה בדיקה בתיק הרופאי במחשב ולא נמצא שם דבר), עם ערכים כה גבוהים של טרנסאמינזות – האבחנה המבדלת העיקרית הינה הרעלה (בעיקר אקמול ואלכהול), איסכמיה (Shock Liver), או דלקת כבד נגיפית. מכיוון שלחולה שלנו אין עדות קלינית לשוק או איסכמיה ממושכים, ומכיוון שהפטיטס ויראלית לרוב אינה גורמת לאי ספיקת כליות, ובעיקר לאור האנמנזה שהתקבלה לגבי המטופלת – בראש הDD שלנו צריכה להיות ההרעלה.
    (שימו לב: אינני אומר שלא צריך לבדוק סרולוגיה ויראלית וכו’. צריך. אבל בשלב הראשון צריך להתחיל לטפל בדברים שהם סבירים ו/או מסוכנים, ושיכולה להיות לנו השפעה עליהם בשלב האקוטי).
    ערכי האלכהול היו 0 (וערכי הALT+AST בכל מקרה גבוהים הרבה יותר מהמצופה מהרעלת אלכהול) ואילו ערכי האקמול היו 15 mg/L. שזה גם לכאורה לא הרבה, אבל זה מעיד על כך שהמטופלת אכן נטלה אקמול. ואם נניח שנטילת האקמול היתה לפני 24 שעות לפחות – הרי שערך זה נמצא בטווח המסוכן של הנומוגרמה ע”ש Rumack-Matthew. כיוון שכך, הWorking diagnosis שלנו היא אכן הרעלת אקמול (כפי שציינו חלק מהמגיבים, asaf s ועוד).

  19. עקיבא אסתרסון הגיב:
    09/02/2014 בשעה 23:30

    אקמול הינו התרופה הנפוצות בעולם לטיפול בחום ובכאב. מאידך הינה גם גורם שכיח לאשפוזים בשל הרעלות. המינון התרפויטי המומלץ למבוגרים הינו 500-1000 מ”ג 4 פעמים ביום (סה”כ עד 4 גרם ב24 שעות) ואילו מנה של 10 גרם ביום (בסה”כ פי 2.5 מהמומלץ) יכולה כבר להיות רעילה. בשימוש ממושך של מספר ימים גם רמות נמוכות יותר יכולות לגרום להרעלה (6 גרם במשך יומיים רצופים – רק 50% יותר מהמנה הממולצת). יש לציין שאחוז ניכר מההרעלות כלל אינן מכוונות.
    אקמול נספג במהירות מהמעי לדם, ועובר ברובו מטבוליזם למטבוליטים בלתי-מזיקים. מיעוטו מפורק בציטוכרום P-450 למטבוליט המכונה NAPQI, שהינו טוקסי לכבד. במצב רגיל הNAPQI מנוטרל בכבד ע”י גלוטטיון, אולם כמויות גבוהות מדי של אקמול יכולות “לגמור” את כל הגלוטטיון ולגרום להצטברות הNAPQI הרעיל.
    קלאסית, בשלב הראשון של הרעלת אקמול (24 שעות ראשונות) נצפים ירידה בתאבון, בחילות, הקאות, ותתכן היפוקלמיה. בהמשך (ימים 2-3) יש לרוב הטבה של הסימנים הנ”ל. מופיעה רגישות בRUQ ומתחילה עליה בטרנסאמינזות. מהשלב הזה מתחילה הטבה במצבם של רוב החולים, והם מבריאים. עם זאת, מיעוטם יתקדמו לשלב השלישי – אי ספיקה כבדית חדה. בשלב זה (ימים 3-4) נצפה לראות חמצת מטבולית, קואגולופטיות, אי ספיקת כליות אנאורית, אנצפלופתיה, והופעה מחודשת של התסמינים הגסטרואינטסטינלים. השלב ה4, באלו ששפר עליהם מזלם, מתבטא בהתאוששות הדרגתית החל מהיום החמישי והלאה. חזרה מלאה של התפקוד הכבדי לקדמותו צפויה תוך 1-3 חודשים. באלו שלא שפר עליהם מזלם, תתפתח אי ספיקה רב מערכתית ומוות.
    לאור ההופעה המאוחרת של התסמינים החמורים ואופיים הלא-ספציפי של התסמינים המוקדמים, יחד עם חומרתה הפוטנציאלית של הרעלת אקמול, ההנחיה היא למדוד רמות אקמול לכל מטופל עם חשד קליני לנטילה מכוונת של מינון יתר של תרופות כלשהן ולהתחיל טיפול מונע בכל מקרה שהוכחה הרעלה: יש ליטול דגימה לרמות אקמול לאחר 4 שעות (או יותר) מההרעלה, ולהשוות את הרמה המתקבלת לזו המופיעה במונוגרמה ע”ש Rumack-Matthew. במידה והרמה הינה מעל לקו הטיפול, יש לטפל. ערך הטיפול, אגב, מהווה 75% מהערך שמצאו Rumack ו-Matthew במחקרם המקורי, שכן לחולים עם ערכים מעל הקו המקורי היה סיכוי של 60% לפתח הפטוטוקסיסטי וסיכוי של 5% לתמותה, בעוד שחולים עם ערכים מתחת לקו הטיפול יש סיכוי של 1% בלבד לפתח הפטוטוקסיסטי.
    יש לציין שהנומוגרמה משמשת רק לערכים שנמצאו בין 4 ל24 שעות לאחר ההערלה, ורק במידה ודובר בנטילה חד-פעמית של מינון יתר של אקמול (למשל לאחר נסיון התאבדות).
    הטיפול במקרים של הרעלת אקמול הוא באנטידוט: אצטילציסטאין (NAC). מנגנון הפעילות לא ברור דיו, אך הNAC ככל הנראה משמש כתחליף לגלוטטיון, ובכך מונע את השפעתו של הNAPQI הרעיל לכבד. יעילותו היא בעיקר כשהוא ניתן ב8 השעות הראשונות, אך גם לאחר מכן הוא מפחית את הנקרוזיס של תאי הכבד.
    בחולים המופיעים בסמוך מאוד לנטילת האקמול (עד שעה, 3 שעות לפי מקורות אחרים) מומלץ טיפול גם בפחם פעיל.

  20. עקיבא אסתרסון הגיב:
    09/02/2014 בשעה 23:31

    המטופלת דנן טופלה בNAC, וויטמין K, ואנטיביוטיקה (אף אחד מכם לא אמר כלום על הפנאומוניה שיש לה בצילום החזה!!!). במיון הוחלט לא להנשימה. החולה הועברה לטיפול נמרץ, שם מצבה המשיך להדרדר: הקומה העמיקה, תפקודי הכבד החמירו, החמצת לא הראתה סימני שיפור והסטורציה ירדה מעט. החולה הונשמה בסופו של דבר, וביום השני לאישפוזה הועברה למרכז רפואי גדול יותר. שם הומשך הטיפול התומך, במקביל לבחינת האפשרות של השתלת כבד דחופה. עם זאת, ביום השלישי לאישפוזה החלה המטופלת להתאושש. ביום החמישי היא נגמלה מהנשמה. למחרת היא שוחחה לראשונה עם פסיכיאטר, שלו סיפרה כי נטלה את כל האקמול, הוויטמין סי והמרסילון שהיה לה בביתה לאחר שגילתה כי בן זוגה בגד בה. החולה הועברה למחלקה פנימית, וכעבור יומיים נוספים שוחררה להמשך מעקב בקהילה ובמרפאות החוץ.