זיהוי מננגיטיס
שני מחקרים שפורסמו בשבועות האחרונים עוסקים משני כיוונים שונים לגמרי בקושי שבאבחנת מננגיטיס.
מננגיטיס זיהומית (“דלקת קרום המח”) הינה מצב חירום בו הקרומים העוטפים את המוח מודלקים על רקע זיהום בחיידק או ווירוס. מננגיטיס חיידקית הינה מצב מסכן חיים, והתמותה ממנה נמדדת בעשרות אחוזים. עם זאת, הזיהום לעיתים קשה לאבחנה כיוון שהוא מאופיין בראשיתו בסימנים לא ספציפים, כגון חום, כאבי ראש והקאות. בנוסף לאתגר הקיים בעצם זיהוי המחלה, קיים גם קושי בקבלת ההחלטה האם מדובר בזיהום חיידקי או נגיפי, וכפועל נגזר מכך – האם נדרש טיפול אנטיביוטי אגרסיבי או לא. כאשר קיים חשד קליני לקיומה של דלקת קרום המוח מבוצע ניקור של הנוזל השידרתי (CSF) ובחינת מאפייניו (“ניקור מותני” או LP), ולפיהם מתקבלת ההחלטה הראשונית האם נדרש טיפול או לא. למשל, סוכר נמוך בCSF נחשב כמעיד על זיהום חיידקי. אולם גם בדיקות אלו אינן תמיד מדויקות (למשל בשלב מוקדם במחלה, או אם החולה כבר קיבל טיפול אנטיביוטי חלקי, וכו’).
לחצו להגדלה
לאחרונה פורסמו מספר מחקרים מעניינים בנוגע לאבחון דלקת קרום המח. המחקר הראשון (Amarilyo et al) בוצע בביה”ח דנה ובאסף הרופא ופורסם בPediatric Emergency Care. המחקר בדק רטרוספקטיבית את מידת הדיוק של הסימנים הקלינים כמדדים מנבאים לקיום דלקת קרום המוח בילדים. במחקר נבדקו כל המקרים אשר נחשדו בחדר המיון כמננגיטיס, כלומר שהוחלט בהם על ביצוע LP. בסך הכל נבדקו 108 מקרים, מתוכם אכן אובחנה דלקת קרום המוח ב58 (53.7%) מקרים. על סמך הבדיקות, הדלקת הוגדרה כחיידקית ב6 מהמקרים.
נמצא שהרגישות (Sensitivity) והסגוליות (Specifity) של הממצאים הקלינים היתה נמוכה (ראו טבלה). למשל: חום היה קיים במעל 90% מהחולים, בין אם אובחנה בסופו של דבר מננגיטיס או לא. לכאבי ראש, בחילות, הקאות ופרכוסים היתה רגישות וסגוליות נמוכה. פוטופוביה היתה בעלת סגוליות גבוהה (88%) אך רגישות נמוכה (28%). גם למצב הכרה (GCS) נמוך היה סגוליות גבוהה (92%) אך רגישות נמוכה (9%).
גם הממצאים בבדיקה הפיזקלית לא היו מדויקים. קשיון עורף (בקרב ילדים עם מרפס סגור) היה קיים ב65% מהילדים עם מננגיטיס וב33% מהילדים ללא מננגיטיס (p=0.02). לסימן ע”ש Brudzinski היתה רגישות של 51% וסגוליות של 80%. לסימן ע”ש Kernig רגישות של 27% וסגוליות של 87%. לבסוף, לבלט של המרפס בתינוקות היתה רגישות של 50% וסגוליות של 62% בלבד.
לחצו להגדלה
מאידך – המחקר השני (Linder et al) בדק את קיומו של Heparin-binding protein בCSF כמדד מנבא למננגיטיס חיידקית. HBP הינו חלבון פרואינפלמטורי המופרש ע”י נויטרופילים, ובמחקרים קודמים הודגם שרמתו בפלסמה עולה בחולים עם ספסיס קשה. במחקר הנוכחי השוו נוזל CSF של חולים בריאים לCSF של חולים עם מננגיטיס חיידקית, מננגיטיס נגיפית, אנצפליתיס נגיפית, ועוד. נמצא שרמות הHBP היו גבוהות משמעותית (p<0.01) בקרב החולים עם מננגיטיס חיידקית לעומת החולים עם שאר המצבים. הרגישות של הHBP היתה 100% והסגוליות שלו היתה 99.2%. בנוסף נמצא שבניגוד למדדים האחרים, הHBP היה גבוה גם בחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי חלקי טרם הדגימה (ב24 מתוך 26 מהמקרים).
לסיכום, מננגיטיס הינו מצב חירום מסכן חיים שבו לסימנים הקלינים אין קורולוציה טובה עם האבחנה הסופית. נדרשת מידה גבוהה של חשד קליני, וביצוע LP ותחילת טיפול אנטיביוטי בהקדם בכל מקרה בו קיים ספק. עם זאת, יתכן שבשנים הבאות נראה מבחנים מעבדתיים חדשים אשר יזרזו ויקלו על האבחנה.
מקורות:
Amarilyo G, et al. Diagnostic accuracy of clinical symptoms and signs in children with meningitis. Pediatr Emerg Care. 2011 Mar;27(3):196-9. [pubmed]
Linder A, et al. Heparin-binding protein: A diagnostic marker of acute bacterial meningitis. Crit Care Med. 2011 Apr; 39(4):812-7. [pubmed, via Journal Watch]
תמונת כותרת: © Melinda Nagy | Dreamstime.com
