קרניאקטומיה – משפרת או מחמירה את מצבם של פצועי ראש קשים?

פציעה מוחית טראומתית (Traumatic Brain Injury, TBI) הנה גורם משמעותי לנכות ותמותה. מקובל לחלק את הנזק הנגרם בפציעה מוחית טראומתית לנזק ראשוני, שנגרם ברגע הפציעה עקב נזק ישיר לרקמה, ולנזק שניוני, הנגרם במשך הזמן עקב גורמים כגון איסכמיה ממושכת. אחד הגורמים המשמעותיים לנזק השניוני הינו עליה בלחץ התוך גולגלתי (ICP) עקב בצקת של רקמת המוח הפגועה. מכיוון שכך נעשים נסיונות אגרסיבים למניעת עליה מוגזמת בלחץ התוך גולגלתי, החל בטיפולים תרופתיים וכלה בטיפולים ניתוחים.

אחד הטיפולים המקובלים במצב זה הינו קרניאקטומיה (Craniectomy) – הליך בו מוסר חלק מהגולגולת על מנת שהבצקת המתפתחת לא תגביר את הלחץ התוך גולגלתי לערכים מסכני חיים. הליך זה לא נבדק עד כה במחקר אקראי מבוקר גדול.

לחצו להגדלה

במחקר אשר התפרסם ב25 למרץ בNEJM נכללו 155 פצועים מ15 מרכזים רפואיים שלישוניים באוסטרליה, ניו זילנד וערב הסעודית. נבחרו פצועי ראש במצב קשה (למשל – בעלי GCS של 3-8) אשר לא הגיבו לטיפול תרופתי ראשוני, כלומר: שהICP שלהם נשאר גבוה למרות סדציה, שיתוק, נרמול רמות CO2, טיפול במניטול, ניקוז CSF וכו’. הפצועים חולקו אקראית לקבוצה שהמשיכה לקבל טיפול סטנדרטי מיטיבי ללא התערבות ניתוחית ולקבוצה שבנוסף לטיפול הסטנדרטי גם עברה קרניאקטומיה.

נמצא שבקרב הפצועים שעברו קרניאקטומיה נדרשו לאחר מכן פחות התערבויות טיפוליות (כגון מתן מניטול, ניקוז CSF וכו’). נמצא גם שהICP הממוצע היה נמוך בקרב הקבוצה שעברה קרניאקטומיה (14.4mmHg vs. 19.1mmHg, P<0.001 – ראו תרשים). בקרב הפצועים שעברו קרניאקטומיה משך ההנשמה היה קצר יותר ומשך האישפוז בטיפול נמרץ היה קצר יותר, אך לא היה הבדל במשך האישפוז הכולל בבית החולים.

לעומת זאת, כשנבדק הoutcome של הפצועים חצי שנה לאחר הפציעה (באמצעות הערכה של סולם Extended Glasgow Outcome Scale) נמצא שמצבם התפקודי של הפצועים שעברו קרניאקטומיה היה דווקא גרוע יותר. החציון בסולם ההערכה היה נמוך יותר, דהינו גרוע יותר: 3 לעומת 4, עם OR לתוצאות גרועות יותר בקרב קבוצת ההתערבות של 1.84 (95%CI 1.05-3.24, p=0.03). בקרב הקבוצה שעברה קרניאקטומיה, ל70% היתה תוצאה שלילית (מוות, מצב ווגיטטיבי או נכות קשה) לעומת 51% בקבוצה השניה (odds ratio 2.21; 95% CI, 1.14 to 4.26; P=0.02).

לחצו להגדלה

עם זאת חשוב לציין שלאחר נרמול פוסט-הוק לתגובתיות האישונים של הפצועים בזמן תחילת הטיפול בהם, ההבדל בין תוצאות שתי הקבוצות כבר לא היה מובהק, לא מבחינת ערכי הExtended Glasgow Outcome Scale (לאחר הנרמול – adjusted odds ratio, 1.53; 95% CI, 0.86 to 2.73; P=0.15) ולא מבחינת הסיכוי לתוצאה שלילית (adjusted odds ratio, 1.90; 95% CI, 0.95 to 3.79; P=0.07). מצד שני, גם לאחר הנרמול הסטטיסטי לא נצפה יתרון לקרניאקטומיה.

לסיכום המחקר מצא שלמרות שקרניאטומיה אכן הורידה לחץ תוך גולגולתי והראתה תוצאות טובות יותר בטווח הקצר, היא לא הניבה שיפור בתוצאות לטווח ארוך, ואולי אף גרמה להרעה במצבם של הפצועים בטווח הארוך. ממצאים אלו מנוגדים לדיווחים רטרוספקטיבים שפורסמו בעבר, ומנוגדים להשערתם של החוקרים. הממצאים מטילים ספק בכך שהפחתת הICP על ידי קרניאקטומיה הינה ההתערבות הנדרשת במצבים הדומים לאלו שנבדקו במחקר. הכותבים משערים שיתכן שהתרחבות המוח הבצקתי אל מחוץ לקופסת הגולגולת (המאפיינת פצועים שעוברים קרניאקטומיה) גורמת למתיחה של אקסונים ולשינויים בזרימת הדם ובמטבוליזם – ממצאים אשר הודגמו בעבר in vitro. במאמר המערכת שצורף למחקר מעירים שיתכן שגישות כירורגיות אחרות לקרניאקטומיה, או בחירה אחרת של הפצועים שילקחו לקרניאקטומיה, תניב תוצאות אחרות.

לחצו להגדלה

מקורות:

Cooper DJ, et al. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2011 Mar 25.

Servadei F. Clinical Value of Decompressive Craniectomy. N Engl J Med. 2011 Mar 25.