מתן נוזלים לפצועים בטרום בית החולים פוגע בהישרדותם
מאמר שהתפרסם לאחרונה בירחון Annals of Surgery מראה כי מתן נוזלים לפצועים בטרום בית החולים פוגע בשעורי ההישרדות שלהם.
באופן היסטורי מתן נוזלים הוא חלק מהטיפול המקובל בפצועים בטרום בית החולים. מגמה זאת החלה בעקבות מלחמת וייטנאם, אך בשנים האחרונות נמצאת תחת ביקורת רבה ומחקר.
לחצו להגדלה
המחקר הנוכחי בדק בצורה רטרוספקטיבית 776,734 פצועים ממאגר הטראומה הלאומי בארה”ב (אגב קיים רישום טראומה דומה גם בישראל).
במחקר נעשתה השוואה בין פצועים שקיבלו ולא קיבלו נוזלים בטרום בית החולים. הושוו נתונים דמוגרפיים, מנגנון פגיעה, חמורת הפגיעה, וטיפולים שנעשו בטרום בית החולים.
ניתוח משני נעשה גם בין קבוצות של טראומה כהה וחודרת, לחץ דם של הפצוע, האם החולה נותח באופן מיידי, נוכחות של פגיעת ראש קשה, ומדד חומרת הפגיעה (ISS).
ממצאים: מתוך 776,734 פצועים 4.6% נפטרו. מסה”כ הפצועים כחצי (49.3%) קיבלו נוזלים בטרום בית החולים. התמותה הכוללת בקבוצה שקיבלה נוזלים הייתה גדולה יותר באופן מובהק מהקבוצה שלא קיבלה נוזלים (4.8% לעומת 4.5% P<0.001). ניתוח רב משתני הראה כי חולים המקבלים נוזלים נמצאים בסיכון משמעותי יותר למות, כאשר הסיכון משמעותי ביותר בפצועים עם טראומה חודרת, פגיעת ראש קשה, וחולים העוברים ניתוח באופן מיידי בבית החולים.
מסקנות כותבי המחקר הן שהנזק ממתן נוזלים בטרום בית החולים הוא משמעותי לפצועי טראומה, ושיש להפסיק את השימוש הקבוע במתן נוזלים לכול פצועי הטראומה.
מקור:
Haut ER, et al. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Ann Surg. 2011 Feb;253(2):371-7.
[pubmed]
מבלי לפגוע בעצם המסקנות של המאמר, הנתמכות גם ממחקרים רבים אחרים, קחו בחשבון שלמחקר הנוכחי יש גם בעיות לא מעטות.
קודם כל, מדובר במחקר רטרוספקטיבי, אשר בדק את הנתונים על סמך מאגר נתונים, ומכיוון שכך לא יכול להוכיח סיבה ותוצאה, אלא רק קשר סטטיסטי. למרות שהכותבים ניסו לנטרל נתונים מסיחים מבחינה סטטיסטית, לא ניתן להסיק ממנו האם עצם מתן הנוזלים הוא שגרם ליותר תמותה, או שהיה גורם אחר שגרם ליותר תמותה בקרב החולים שקיבלו נוזלים.
אומנם כותבי המאמר התחשבו במדדים כמו חומרת פציעה בשקלול הסטטיסטי, אבל עיון בנתוני המאמר (טבלה 2 במאמר) מראה שהקבוצה שקיבלה נוזלים גם קיבלה יותר קיבוע לקרש גב, יותר אינטובציות, יותר שימוש במכנסי MAST, וכו’. אומנם נעשה נרמול גם לנתונים אלו, אבל האם יתכן שהפרמדיקים איתרו נכונה קבוצה שמצבה מראש היה יותר גרוע ולכן נתנו לה נוזלים?
האם עצם העיכוב שנוצר עקב פתיחת הוריד (ושאר הפרוצדורות הנ”ל) הוא שגרם לתמותה, ולא מתן הנוזלים עצמו? יתכן, כיוון שאין במחקר כל מידע על זמני טיפול ופינוי.
בנוסף, יש לציין שלמרות שכותרת המחקר מתייחסת למתן נוזלים, אין במחקר כל מידע על כמות הנוזלים שהפצועים קיבלו, וכותבי המחקר מודים שלא יכלו להבדיל בין פצועים שקיבלו נוזלים לפצועים שרק נפתח להם וריד. כך שאם כבר, מסקנת המחקר צריכה להיות שפתיחת וריד מעלה תמותה.
מאידך – גם אם נחלוק על המסקנה שהנוזלים העלו תמותה, הרי שלשפר את מצב הפצועים הם כנראה לא…
לסיכום, למרות מגבלותיו של המחקר, הוא מעלה נקודה חשובה לדיון. חשוב גם לציין שהוא אינו עומד לבדו, ומצטרף לגוף הולך וגדל של מידע המעביר ביקורת על מתן נוזלים לפצועי טראומה (למשל: מחקר נוסף בנושא שפורסם לאחרונה מעל דפים אלו – https://hamalrad.co.il//archives/809).
אין ספק שנדרש מחקר נוסף בתחום הזה, ושהגיע הזמן למחקר אקראי מבוקר גדול. בינתיים, מומלץ להמשיך לנהוג לפי הנחיות הגופים המקצועיים, לתת נוזלים רק באינדיקציות ובכמויות המומלצות, ולהמנע מלעכב פינוי עבור מתן נוזלים, או לעכב טיפולים מוכחים אחרים עבור פתיחת וריד.
עקיבא הוצאת לי את המילים מהפה.