טיפול בתסחיף ריאתי – אפשר גם ללא אישפוז?
מאמר שהתפרסם לאחרונה בLancet בחן האם ניתן לטפל בחולים יציבים עם תסחיף ריאתי ללא אישפוז. כותבי המאמר מציינים שבעוד שמטופלים רבים עם DVT מטופלים בקהילה, הרי שרוב המטופלים עם PE מטופלים רק בתוך בית החולים.
תסחיף ריאתי הינו מצב בו קריש דם (או חומר אחר) נסחף בזרם הדם עד שהוא נתקע בכלי הדם הריאתיים. התסחיף הריאתי (Pulmonary Embolism, PE) יכול לגרום בין השאר לכאבים בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב ואף מוות. מקורו של קריש הדם הוא לרוב בורידי הרגליים, תהליך המכונה Deep Vein Thrombosis (או DVT). בין גורמי הסיכון הרבים לפיתוח DVT (וממילא גם PE) ניתן למנות למשל מחלות קרישיות יתר, שימוש בתרופות הגורמות לקרישיות יתר (כגון גלולות למניעת הריון), עישון, ומצבים של ירידה בתנעותיות כגון אישפוז ממושך או טיסות ארוכות. האיבחון של מצבים אלו מתבצע על סמך בדיקה פיזיקלית, בדיקות מעבדה והדמיה (אולטראסאונד, CT או אמצעים אחרים). הטיפול הוא באמצעות תרופות נוגדות קרישה.
למרות שהטיפול בDVT נעשה לרוב בקהילה, ושגם הטיפול בPE במקרים הקלים אמור על פי הנחיות הגופים המקצועיים להינתן ללא אישפוז, בפועל רוב החולים מטופלים באישפוז. מחקרים קודמים שהשוו טיפול עם וללא אישפוז סבלו ממגבלות גודל, היעדר-רונדמיזציה וכו’.
המחקר הנוכחי חילק באופן רנדומלי כ340 מטופלים שאובחן אצלם PE לטיפול באישפוז לעומת טיפול בקהילה. המטופלים היו בני 18 ומעלה עם PE סימפטומטי שהודגם באמצעים אוביקטיבים. הוכללו במחקר רק מטופלים שחומרת מצבם היתה נמוכה (על סמך מדד שנקרא pulmonary embolism severity index), ושהיו ללא היפוקסמיה, ל”ד נמוך, גורמי סיכון לדימום, וכו’. המחקר בוצע ב19 מלר”דים בשוויץ, צרפת בלגיה וארה”ב.
מטופלים שהוגרלו לקבוצת הטיפול ללא אישפוז עברו הדרכה ע”י אחות להזרקה עצמית של enoxaparin (בארץ: “קלקסן”) 1 מ”ג לק”ג פעמיים ביום ושוחררו מהמלר”ד. מטופלים שהוגרלו לקבוצת הביקורת קיבלו את אותו הטיפול באישפוז. לחולים בשתי הקבוצות הומלץ להחליף את הטיפול בטיפול פומי למשך 90 יום (באחת מהתרופות warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon, fluidione) וזאת לאחר לפחות 5 ימים של טיפול בקלקסן והגעה לINR גבוה מ2.0 במשך יומיים לפחות, אולם המשך הטיפול היה בידיו של הרופא המטפל בקהילה או במחלקת האישפוז.
מטרת המחקר היתה להוכיח שיעילות ובטיחות הטיפול בקהילה אינן פחותות מהטיפול באישפוז. בוצע מעקב אחר החולים לבדוק האם היתה הופעה מחודשת של מחלה תרומובואמבולית תוך 90 יום, דימומים משמעותיים, או מוות. כמו כן נבדקה שביעות רצונם של המטופלים, פניות חוזרות לטיפול רפואי וכו’. יש לציין שעל מנת להוכיח מבחינה סטטיסטית שאין פער בין שני הטיפולים מקובל להראות שההבדלים בתוצאות בין שני הטיפולים אינם עולים על 4%.
נמצא שהמטופלים בקהילה טופלו בקלקסן למשך זמן מעט ארוך יותר (11.5 לעומת 8.9 יום בממוצע, p=0.04), אך שמרו על ערכי INR בצורה דומה לזו של החולים שאושפזו (בשתי הקבוצות החולים היו בתוך טווח הINR של 2-3 בכ52% מהזמן). לא היו אירועים תרומבואמבולים חוזרים בקרב החולים שאושפזו, ורק באחת מ171 מהחולים ששוחררו (0.6%). בנוסף נצפו גם 2 מקרים של דמם תוך-שרירי בקבוצת הקהילה (1.2%) בעוד שלא נצפו מקרים כאלו בחולים המאושפזים. חולה אחד בכל קבוצה נפטר. לא נמצא הבדל מובהק מבחינת אישפוזים חוזרים, פניות לרופא המשפחה וכו’.
יש לציין שהמטופלים שאושפזו היו בביה”ח למשך 3.9 ימים בממוצע – כלומר למטופלים שטופלו בקהילה נחסכו מעל ל3 ימי אישפוז, על כל המשתמע מכך.
לחצו להגדלה
לסיכום, לפני שחרורו של חולה עם PE לטיפול בקהילה חשוב לוודא שהוא אכן סובל מPE שאינו חמור ושהוא בסיכון נמוך לפתח סיבוכים. יש לוודא שקיימת הבנה של הטיפול וסיבוכיו האפשריים, ושיש לחולה גישה לטיפול רפואי הולם בקהילה. יש לזכור שלא ניתן בהכרח להשליך את תוצאות המחקר הנוכחי על מערכות רפואיות אחרות, בהן יתכן שאיכות הטיפול בקהילה (ו/או בבית החולים) שונה. ולבסוף יש לשקול האם העלייה הקטנה (אך המשמעותית סטטיסטית) בסיכון לסיבוכים בעת טיפול בקהילה מצדיק אישפוז, או שהיתרונות של שחרור מוקדם עולות על סיכון זה.
מקור:
Aujesky D, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):41-8. [pubmed]
