טיפול פיברינוליטי הניתן תוך שעתיים מהסימפטומים עדיף על צינתור
טיפול הרה-פרפוזיה האופטימלי לחולי STEMI (ר”ת ST-Elevation Myocardial Infarction) עורר עניין רב וויכוחים רבים. אחד הקריטריונים הנלקחים בחשבון כיום הינו הזמן מתחילת הסימפטומים עד לרה-פרפוזיה. ההנחיות העדכניות ממליצות על צנתור (PCI – Percutaneous Coronary Intervention) כאסטרטגיה מועדפת, אך לא לכל בי”ח יש את היכולת לבצע PCI במהירות בכל זמן נתון. אותן ההנחיות גם שמות דגש על חשיבות הרה-פרפוזיה תוך שעתיים מתחילת הסימפטומים ותומכות במתן טיפול פיברינוליטי במידה ואין PCI זמין תוך 90 דק’ מהמגע הראשון עם גורם רפואי (FMC – First Medical Contact).
בעבר נעשו כמה מחקרים אשר בדקו את היתרון של מתן טיפול פיברינוליטי הינתן בשלב מוקדם. מאמר זה מאחד נתונים משני מחקרים גדולים אשר נעשו בתחום: CAPTIM (n = 840, 1997-2000) וWEST (n = 328, 2003-2005) על מנת לבחון את השפעתו של טיפול פיברינוליטי הניתן בשלב מוקדם ככל הניתן (לרוב כבר בשלב הטרום-בי”ח) על השרדותם של החולים, בהשוואה לטיפול בPCI.
במאמר נבחנה ההשפעה של שיטת הרה-פרפוזיה על תמותה לאחר שנה ועד כמה נתון זה מושפע מזמן תחילת הסימפטומים עד קבלת הטיפול. בנוסף נבדקו אירועים חוזרים של אוטם, שוק קרדיוגני ובטיחות הטיפול.
שיטות:
בקצרה – חולים חולקו לקבוצות טיפול שונות, לרוב ברמת הטרום בי”ח. הקבוצות מתוארות בתרשים המצ”ב. חלק מהחולים הופנו ישירות לטיפול מיידי בPrimary PCI, ללא עיכוב של הצינתור לצורך נסיון טיפול טרומובליטי. חלק מהחולים בקבוצת הניסוי טופלו בפיברינוליזיס ורק לאחר מכן הוחלט האם יש צורך בRescue PCI. וחלק מהחולים (ממחקר הWEST) טופלו בפיברינוליטיקה ועברו תמיד Rescue CPR.
בניתוח התוצאות נלקחו בחשבון פרמטרים כגון: גיל, מין החולה, ל”ד סיסטולי, דופק, משקל, גובה, מחלות רקע (סכרת, יל”ד, אנגינה פקוטריס, אוטם בעבר וספציפית אוטם בקיר קדמי בעבר, צנתורים קודמים, עישון) וסיווג Killip. סיווג Killip ניתן לחולים עם אוטם חריף בשריר הלב: לחולה עם סיווג נמוך יש סיכוי קטן יותר למות ב-30 ימים הראשונים לאחר האוטם.
לחצו להגדלה
תוצאות:
כללי – הגיל הממוצע של הנבדקים היה 58, כאשר 81% מתוכם היו גברים, 9% בעלי אוטם ברקע. המשקל הממוצע עמד על 77 ק”ג. הזמן הממוצע מתחילת הסימפטומים עד לחלוקה לטיפולים השונים היה 106 דק’ (היה דומה בשני המחקרים). 56% מהחולים הופנו לאחד הטיפולים תוך שעתיים מתחילת הסימפטומים.
במחקר WEST הזמן מתחילת הסימפטומים ועד ל-FMC היה קצר יותר מאשר ב-CAPTIM (בWEST חלפו 53 דק’ לעומת 78 דק’ בCAPTIM), אך ב-CAPTIM הזמן מה-FMC עד לקבלת הטיפול היה קצר יותר (26 דק’ לעומת 38 דק’).
תמותה לאחר שנה – סה”כ 63 מתוך 1160 חולים (5.4%) נפטרו בשנה הראשונה. בממצאים הכלליים לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין טיפול פיברינוליטי ל-PCI. אולם, כאשר בדקו את אחוזי התמותה בקבוצות הטיפול השונות בהתאם לזמן קבלת טיפול, נמצא שחולים אשר הופנו לטיפול פיברינוליטי תוך שעתיים מתחילת הסימפטומים היו באופן מובהק (p=0.021) בעלי אחוזי תמותה נמוכים יותר (2.8%) בהשוואה לחולים שטופלו ב-PCI (6.9%).
במקרים בהם הטיפול ניתן לאחר שעברו יותר משעתיים מתחילת הסימפטומים לא היה הבדל באחוזי התמותה בין שני הטיפולים.
מעקב לאירועים של שוק קרדיוגני, אוטם חוזר ודימומים ב-30 ימים הראשונים לאחר הטיפול – שוק קרדיוגני אירע באחוזים גבוהים יותר בחולים אשר טופלו ב-PCI (5.3% לעומת 3.8%), אך תוצאה זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית. אוטם חוזר אירע פי 2 יותר בקבוצה אשר קיבלה טיפול פיברינוליטי. דימום סיסטמי אירע באחוזים גבוהים יותר בקבוצת ה-PCI, אך ללא מובהקות סטטיסטית.
יש לציין שב-26% מהחולים שקיבלו טיפול פיברינוליטי בוצע Rescure PCI, וב70% מהם בוצע PCI תוך 30 ימים.
לחצו להגדלה
סיכום:
ממצאים אלו לא רק תומכים בקשר הקריטי הקיים בין תחילת הסימפטומים לביצוע רה-פרפוזיה אלא גם מספקים מידע לגבי יעילות הגישות השונות.
ישנו יתרון לטיפול פיברינוליטי במקרים בהם לא עברו שעתיים מתחילת הסימפטומים. אמנם חולים אשר קיבלו טיפול זה חוו פי 2 יותר אירועים חוזרים של אוטם, אך יש לקחת בחשבון שהטיפול פיברינוליטי ניתן בשלב מוקדם (לרוב ברמת הטרום בי”ח) ולכן פוטנציאלית השאיר יותר רקמה בסיכון לאוטם חוזר. בנוסף תתכן הטייה במעקב אחרי חולים אלו וביכולת להגדיר אוטם חוזר לאחר פיברינוליטיקה לעומת הגדרת אוטם חוזר לאחר PCI.
מחקר זה מעלה מחדש את השאלה – האם טיפול אחד יכול להתאים לכל החולים? כנראה שלא, לכן ישנה חשיבות להתאים את הטיפול המתאים לכל חולה על סמך נתונים כגון הזמן שעבר מתחילת הסימפטומים עד ה-FMC, גורמי סיכון ורקע החולה, מרחק מבי”ח מצנתר וכד’. מחקר זה תומך במתן טיפול פיברינוליטי מוקדם בשטח (או בבי”ח ללא יכולות צינתור מיידיות) לחולים המופיעים תוך שעתיים מתחילת הסימפטומים, במקום הפניה לצינתור מיידי.
מקור:
Westerhout CM, et al. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011 Feb;161(2):283-90. [pubmed]
