אין צורך בביצוע LP בכל חשד לדימום סובארכנואידאלי

תלונות על כאבי ראש הינן גורם שכיח לפניה למלר”ד, ולעיתים קרובות עלול לעלות החשד לקיומו של דימום סוב-ארכנואידאלי (SAH) בעת בדיקתם של מטופלים אלו (דימום סוב-ארכנואידאלי הינו מצב חירום מסכן חיים בו ישנו דמם אל תוך החלל הסוב-ארכנואידאלי, החלל המכיל גם את נוזל הCSF המקיף את המוח ואת חוט השדרה).  אולם, רק לכאחוז בודד מבין הפונים למלר”ד עם כאבי ראש ישנו בפועל דימום שכזה.

באופן מסורתי חולים החשודים כסובלים מדימום סוב-ארכנואידאלי עוברים בדיקת סיטי, ובמידה והוא אינו מדגים דימום מבוצע גם ניקור מותני (LP) של הCSF על מנת לבדוק האם יש בו ממצאים המעידים על דימום. אולם מחקר שהתפרסם בBMJ מטיל ספק בצורך לבצע LP באופן גורף לכל החולים הללו.

המחקר הנוכחי בוצע ב11 בתי חולים שלישונים אוניברסיטאים בקנדה בין השנים 2000 ל2009. במחקר נכללו 3132 בני 15 ומעלה שעברו סיטי על רקע כאב ראש  ושהיו בהכרה מלאה (GCS 15).  הוכללו חולים ללא רקע של טראומה, שכאב הראש שלהם הגיע לשיאו תוך פחות שעה מתחילתו או שלווה בסינקופה. הוצאו מהמחקר חולים שכאב הראש שלהם נמשך יותר מ14 יום, שסבלו מכאבי ראש חוזרים, חסכים נוירולוגים, פפילאדמה ועוד.

ניקור מותני. מקור: וויקימדיה

הנחקרים עברו בדיקות סיטי ע”י מכשירי סיטי רב-פרוסתי (multi-slice) מדור שלישי. בתחילת המחקר (עד 2002) בוצעו חתכים של  5מ”מ לposterior fossa ושל 10 מ”מ לשאר המוח, אך מ2002 ואילך בוצעו חתכים של 2.5-5 מ”מ לposterior fossa וחתכים של 5-7.5 מ”מ לשאר המוח.  לכמחצית מהחולים בוצע גם ניקור מותני (49.4%).  בוצע מעקב של שישה חודשים אחר מטופלים שבהם לא היה ממצא בCT ושלא בוצע בהם ניקור מותני (עקב סירוב של המטופל, החלטה קלינית של הרופא המטפל או כל סיבה אחרת) על מנת לנסות לאתר אילו מהם סבלו מSAH.

הגיל הממוצע של החולים שנכללו במחקר היה 45. רובם (82%) הגדירו את כאב הראש שלהם בתור הנורא ביותר שחוו מעולם – סימן הנחשב לקלאסי לדימום סוב-ארכנואידאלי.  ב12.2% מהמקרים כאב הראש התחיל בזמו מאמץ פיזי (6.9% בזמן קיום יחסי מין), ל6.1% היה איבוד הכרה חולף ואילו ב18.2% הכאב העיר משינה. 36.5% דיווחו באנמנזה על כאב או נוקשות בצוואר (אם כי רק ל5.7% נמצאה נוקשות בבדיקה), 29.4% סבלו מהקאות, ו-24.1% הגיעו למלר”ד באמבולנס.

בסופו של דבר, 7.7% מהמשתתפים  במחקר (240 מתוך 3132) אכן סבלו מדימום סוב-ארכנואידאלי.  ל-55.9% ניתנה בסופו של דבר אבחנה של כאב ראש בניגני, ו-20.1% אובחנו כסובלים ממיגרנה.

לחצו להגדלה

נמצא שבקרב כלל המטופלים הרגישות (Sensitivity) של בדיקת הסיטי הייתה 92.9% והסגוליות (Specificity) היתה 100%.  ערך הניבוי השלילי (NPV) היה 99.4% וערך הניבוי החיובי (PPV) היה 100%.  אולם, בקרב חולים בהם הCT בוצע תוך 6 שעות מתחילת הכאבים – כל הערכים הנ”ל היו 100% !

ניתן להסיק מהמחקר שבמידה ואין עדות לSAH בסיטי המבוצע לחולים עם כאבי ראש תוך 6 שעות מתחילת הכאבים, אין צורך לבצע ניקור מותני. בפרקי זמן גבוהים מכך, יש לשקול את הצורך לבצע ניקור מותני בכל זאת.  כמו כן מעלה מחקר זה את החשיבות של ביצוע הCT בהקדם לחולים החשודים כסובלים מSAH (ככל שעובר זמן, הדמם מתפזר בדיפוזיה ברחבי החלל הסובארכנואידאלי ואף עובר המלוזיה).

תזכורת: סטטיסטיקה. (לחצו להגדלה)

מקור:

Perry JJ, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011 Jul 18;343:d4277. [pubmed]

(via JournalWatch)

תמונת כותרת: Rachel K, Flickr, תמונת ניקור מותני: וויקימדיה