על הערך הדיאגנוסטי והיעילות של צילומי רנטגן של הבטן במתאר של חדר מיון
תלונה על כאבי בטן הינה תלונה נפוצה למדי בחדרי מיון. בנסיון לאתר את המקור של כאב הבטן מוזמן לעיתים קרובות תצלום רנטגן של הבטן. אולם, כבר לפני יותר מ 26 שנה הוחלט שיש צורך להגביל את כמות צילומי הבטן שנעשים
שכן הודגם שהתנובה שלהם עומדת על כ- 10% מהמקרים. קרי, רק באחד מתוך עשרה חולים צילום הבטן יביא למידע מספק על מנת לקדם את האבחנה ואת המשך הטיפול.
מיקרים בהם הומלץ בעבר לבצע צילום בטן הם כאשר יש חשד לחסימת מעיים, פרפורציה של איבר פנימי, IBD חריף, טראומה של הבטן, דם בשתן, אבן בכליה, ועצירות קשה אצל מטופלים גריאטריים. בפועל צילומי בטן מבוצעים גם במקרים שאינם עומדים בקריטריונים הללו כמו בכאב בטן לא ספציפי ובעצירות ללא סיבוכים.
יתרה מכך, גם במקרים בהם החולה כן עומד בקריטריונים שהוזכרו, פעמים רבות לאחר צילום הרנטגן מבוצעת כיום גם טמוגרפיה ממוחשבת של הבטן (CT). בהתחשב בכך, עולה השאלה האם כדאי לשקול שלא לבצע צילומי בטן אלא ישר לגשת ל CT.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק את היעילות האבחנתית של צילום הבטן ואת כמות החולים שלאחר צילום הבטן קיבלו הדמיה נוספת.
שיטה:
חדר המיון אשר שימש למחקר הינו חדר מיון שלשוני עם כ-70 אלף מקרים בשנה. לצורך המחקר השתמשו החוקרים בפענוחי רנטגן של 1000 חולים שעברו צילומי בטן בתקופה שבין ספטמבר לדצמבר 2008. על המשתתפים במחקר היה להיות מעל לגיל 18, ושהסיבה לצילום הבטן לא הייתה על רקע של פציעת טראומה ולא על מנת לוודא מיקום של מכשיר רפואי (דוגמת קתטרים).
במידה ואחד מהממצאים הבאים נמצא בצילומי הרנטגן, הצילום הוגדר כבעל “ממצאים משמעותיים”: הרחבה של החלקים הדיסטאליים של המעי הדק, פלס של אויר-נוזל בצילום (שניהם סימנים לחסימת מעיים), הצטברות של אבני צואה, אבנים חוסמות בדרכי השתן, אבנים בדרכי מרה, והסתיידות של מפרצת באבי העורקים.
הוגדרו מספר מטרות למחקר: בדיקת אחוז הממצאים המשמעותיים מתוך כלל צילומי הבטן שבוצעו, מציאת היחס של חולים שהופנו להדמיות נוספות (CT, US, או MRI) במידה ובצילום הרנטגן נמצא ממצא משמעותי, ואיתור סימפטומים וסימנים קלינים שהיו באסוציאציה למציאת ממצאים בצילום.
תוצאות:
מתוך 997 חולים שפענוחי הרנטגן שלהם נסקרו, אצל 121 (12.1%) נמצאו ממצאים משמעותיים בתצלום. מתוך 121 ממצאים ברנטגן 88 (72.7%) היו חסימת מעיים. עוד 17 חולים (14%) אובחנו עם אבנים בכליות. שאר האבחנות היו באחוזים קטנים יותר (ראה טבלה).
לחצו להגדלה
אצל 43 חולים תצלום הרנטגן נתן אבחנה שבסופו של דבר התבררה כשגויה (על סמך בדיקה רטרוספקטיבית של ה CT של אותו החולה או של התיעוד בתיקו הרפואי). גם כאן רוב פענוחי הרנטגן העידו על חסימת מעיים. (35 מתוך 43 מקרים).
במקרים בהם היה ממצא משמעותי ברנטגן אחד החוקרים עבר על התיק הרפואי. נמצא שאין קורלציה טובה בין הסימנים והסימפטומים לבין הממצא ברנטגן. למשל, הרופא המטפל דיווח על נפיחות (distention) רק אצל מחצית מהחולים עם צילום רנטגן משמעותי, בעוד רגישות של הבטן הייתה נפוצה יותר אך לא ספציפית.
אוסף של סימפטומים שונים דווחו במקרים של צילום בטן משמעותי, כאשר בחילות והקאות היו התלונה הנפוצה ביותר.
אף אחד מהסימנים או הסימפטומים לא נמצא כמנבא אמין לאבחנה שתתקבל בצילום הבטן (ראו טבלה).
לחצו להגדלה
מתוך 997 חולים שעברו צילום בטן 334 חולים עברו הדמיה נוספת, ההדמיה הנוספת הייתה בדרך כלל CT (261). רוב ההדמיות הנוספות הוזמנו לחולים בעלי ממצא משמעותי בצילום הבטן: מתוך 121 חולים בעלי ממצא משמעותי בצילום הבטן, 65 ביצעו צילום CT, ומתוך 65 החולים הללו 64 חולים (98.5%) הגיעו לאבחנה מדויקת לאחר צילום ה CT.
הדמיות CT שתמכו בממצאי ה AXR נתנו בד”כ מידע נוסף, לדוגמה גז חופשי בצילום הבטן הוסבר ב CT כחירור של התריסריון שהוביל לממצא, חסימת מעיים שהודגמה בצילום הרנטגן התבררה ב CT כחסימה היא על רקע של קרצינומה של המעי . יתרה מכך, אצל 18 חולים צילום ה CT הפך את האבחנה שהתקבלה בצילום הבטן.
דיון:
צילום בטן מוזמן רבות בחדר המיון למרות התנובה הנמוכה. 10% כמתואר במחקרים קודמים ו 12.1% במחקר הספציפי הזה.
כמעט 75% מהממצאים המשמעותיים בצילום היו של חסימת מעיים. אך חלק מהמקרים שבהם זוהתה התרחבות של המעי בפועל לא הייתה תמונה קלינית של חסימת מעיים ובתשעה מקרים שבהם הייתה אבחנה של חסימת מעיים בצילום הרנטגן צילום ה CT הפריך זאת.
לכן ברור שכל פענוח של צילום בטן צריך לבוא ביחד עם התמונה הקלינית המוצגת.
ליותר ממחצית מהחולים עם ממצא משמעותי בצילום הבטן בוצע בהמשך גם CT. במקרה של חסימת מעיים אחד הדברים שאפיין את החולים שלהם הוזמןCT לאחר צילום הבטן הוא שהם היו חולים ללא היסטוריה שתחשיד בחסימת מעיים. (העדר ניתוח בטני בעבר או סיפור קודם של חסימה) בעוד שאצל חולים שהייתה היסטוריה כזאת הסתפקו לא פעם בצילום הבטן.
אצל חולים ללא היסטוריה, המציגים תמונה שמחשידה לאירוע של חסימת מעיים. אובדן הזמן הכרוך בביצוע צילום בטן ו CT עלול להיות משמעותי. יכול להיות שנכון יותר היה להפנות חולים אלו ישירות ל CT.
70% מתוך המקרים בהם הודגמו אבני כליה בצילום – הופנו לCT. ככלל ידוע על תאימות נמוכה (50%) בין ממצאי צילום בטן לממצאים ב CT כשמדובר באבנים בכליות. מאחר וה CT נותן מידע נוסף (קיומו של הידרונפרוזיס, האם יש חסימה של האורטרס, הגודל והמיקום המדויק של האבן וכו’) עולה השאלה האם בכלל יש טעם לבצע צילום רנטגן בחולים אלו או להפנותם ישר ל CT.
המחקר הראה תאימות נמוכה בין סימנים וסימפטומים לממצאים בצילום הרנטגן. אך גם לדעת החוקרים על מנת לבסס את הממצא יש צורך במחקר פרוספקטיבי גדול שבו איסוף ותיעוד הממצאים הקליניים יעשה באופן מדויק יותר, וייבדק בייחס לממצאים בצילום הרנטגן.
באופן מפתיע יותר צילומי CT הוזמנו לחולים עם תמונה משמעותית בצילום הרנטגן, מאשר לכאלו אם תמונה לא ברורה. היינו מצפים שחולים שלא מציגים תמונה ברורה יישלחו להדמיה נוספת על מנת להגיע לאבחנה. ניתן להסביר תופעה זאת על ידי כך שאצל החולים עם תמונת רנטגן לא ברורה הצילום בוצע על מנת לשלול אבחנה ובהעדר ממצא ברור האבחנה נשללה ולא היה צורך בהדמיה נוספת. הסבר אחר הוא שהחולים עם הממצא המשמעותי היו במצב חמור יותר והיה צורך בקבלת כמה שיותר מידע על מצבם לכן בוצעו הדמיות נוספות. במידה וההסבר השני הוא הנכון, הרי שהוא מדגיש עוד יותר את החיסרון בצילום רנטגן ומעלה את השאלה האם בחולים היותר קשים לא היה נכון להפעיל שיקול דעת ולהפנות אותם ישירות ל CT.
נכון להזכיר את ההבדל בין הגישה הבריטית לגישה האמריקאית ביחס להדמיות הצריכות להתבצע בפניה למיון עם תלונה של כאבי בטן. בעוד ה UK Royal College of Radiologists ממליץ על צילום בטן של מיקרים עם בטן חריפה לצורך אבחנה. ה American College of Radiologists ממליץ שבמקרים של בטן חריפה המלווים בחום, כאבים ב RUQ, RLQ, LLQ ובמקרים של חשד לחסימת מעיים יש להפנות את החולה ישירות ל CT ואין צורך לבצע צילום רנטגן רגיל.
לסיום ולסיכום:
החוקרים מודעים לחסרונות המחקר כמחקר רטרוספקטיבי. כמו כן איכות תיאור הסמנים והסימפטומים הייתה מוגבלת. כפי שצוין יש צורך במחקר פרוספקטיבי גדול על מנת לבדוק את הקשר בין הממצאים הקליניים לממצאים בצילום הרנטגן.
אך כמסתמן מהמחקר הזה, התנובה מצילום הבטן בחדר המיון היא קטנה. התאימות שבין התמונה הקלינית לממצאים ברנטגן קטנים יחסית. וכמות גדולה של חולים הופנו להדמיה נוספת בעיקר CT לכן עולה הצורך לבדוק את ההמלצות לאילו חולים יש לבצע צילום בטן במיון ובאלו מקרים יש צורך להפנות ישירות ל CT.
מקור:
Jackson K, Taylor D, Judkins S. Emergency department abdominal x-rays have a poor diagnostic yield and their usefulness is questionable. Emerg Med J. 2011 Sep;28(9):745-9.
