אז אדרנלין עוזר בהחייאה?
אדרנלין, תרופת הייסוד הניתנת בכל החייאה, סבלה במשך זמן רב ממחסור בהוכחות התומכות בשימושה. המינון הקלאסי (1 מ”ג) נקבע בשנות ה70 של המאה הקודמת על סמך מינון היסטורי שהיה ניתן בהזרקה תוך לבבית בזמן ניתוחים. בהמשך הראו מחקרים בבעלי חיים שהתגובה האופטימלית מופיעה דווקא במינונים גבוהים יותר, וכך החלה בשנות ה80 וה90 האופנה של מתן מינונים הולכים וגדלים של אדרנלין לוריד בזמן החייאה. הנחיה זו אף עוגנה בהנחיות ההחייאה הרשמיות ב1992, שהמליצו על מתן של מינון עולה (1, 3, 5 מ”ג ואף 0.1 מ”ג לק”ג) של אדרנלין בזמן החייאה. המחקרים תמכו: השיטה גרמה לעליה בROSC (חזרת דופק ספונטני, Return of Spontaneous Circulation) ואף לעליה בהשרדות לטווח הקצר. אולם מתן מינוני האדרנלין הגבוהים לא הצליח לשפר הישרדות עד לשחרור מבית החולים, ולא הצליחה לשפר מצב נוירולוגי. במקביל הועלה חשש שיתכן והאדרנלין גורם גם לתופעות שליליות, כגון עלייה בתצרוכת החמצן, וואזוקונסטריקציה כלייתית, תופעות פרואריתמיות, הפחתה בפרפורזיה הסובאנדוקרדיאלית, ועוד. כיוון שכך הנחיות 2000-2010 נתנו לאדרנלין דירוג של Class IIb בלבד (“ניתן לשקול”) ולא תמכו במתן מינונים גבוהים של אדרנלין.
מחקרים רטרוספקטיבים ומטא-אנליזות המשיכו להראות שוב ושוב שאדרנלין אולי משפר ROSC, אך לא משפר הישרדות. מחקר רטרוספקטיבי גדול בשוודיה אף רמז שאדרנלין היה מנבא שלילי של השרדות. לבסוף הגיע מחקר אקראי לא סמוי (אשר סקרנו כאן באתר) שטען שבאופן כללי מתן תרופות בהחייאה משפר ROSC אך לא משפר השרדות.
אולם עד עתה טרם פורסם מחקר גדול, אקראי, כפול סמיות אשר השווה אדרנלין לפלסבו.
בגליון ספטמבר של Resuscitation האירופאי, מתפרסם מחקר הטוען לכתר המיוחל: מחקר אוסטרלי שהתבסס על שירות רפואת חירום (EMS) שבו לא היה מקובל לפני המחקר לתת תרופות בזמן החייאות ALS כלל. החולים שהשתתפו במחקר קיבלו לוריד באופן אקראי אדנלין או פלסבו (סיילין 0.9%) + שטיפה. מעבר לכך לא ניתנו תרופות בזמן ההחייאה. המחקר נערך בין השנים 2006-2009.
בעיבוד הסטטיסטי נכללו בסופו של דבר 534 מקרים (ראו הערה בסוף הסקירה) – 272 בקבוצת המחקר ו262 בקבוצת הפלסבו. הגיל הממוצע היה 65, 73% היו גברים, וב>90% מהמקרים הוערך שהגורם לדום הלב היה קרדיאלי. ב46% מהמקרים המקצב הראשוני היה VF/VT, וב51% מהמקרים בוצע Bystander CPR.
נמצא שסיכויי חזרת הדופק הספונטני (ROSC) היו גבוהים פי 3.4 בקבוצה שקיבלה אדרנלין (23.5% לעומת 8.4%; OR 3.4; 95% CI 2.0–5.6) ושסיכויי ההשרדות עד לאישפוז לביה”ח היו גבוהים פי 2.3 (25.4% לעומת 13.0%; OR 2.3; 95% CI 1.4–3.6).
נמצא גם שההשרדות עד לשחרור מבית החולים היתה, לכאורה, גבוהה פי 2 – אולם ממצא זה לא הצליח להגיע למובהקות סטטיסטית (4.0% לעומת 1.9%; OR 2.2; 95% CI 0.7–6.3). יש לציין שבסה”כ שרדו במחקר (מתוך, כאמור, 534) 16 מקרים, שב14 מהם המצב הנוירולוגי הוגדר כטוב (CPC 1-2), וש-2 המקרים שבהם המצב הנוירולוגי היה פחות טוב (CPC 3+4) היו בקבוצה שקיבלה אדרנלין. אולם גם פער זה מן הסתם לא הוכח כמובהק סטטיסטית.
התוצאות היו דומות בקרב קבוצת הVF/VT ובקרב קבוצת הNonshockable Rhythms, אך ההשפעה של האדרנלין בקרב הNonshockable היתה משמעותית יותר (ראו בטבלה).
סיכום התוצאות – לחצו להגדלה
המחקר, כמובן, לא חף מבעיות. ראשית, המחקר תוכנן להתבצע ב5 שירותי EMS באוסטרליה וניו-זילנד, אולם לבסוף בוצע רק במיקום אחד. כיוון שכך ספק אם ניתן להסיק ממחקר זה מסקנות חד משמעיות למיקומים אחרים (למשל, אחוז הBystander CPR של 51% הוא בהחלט גורם משמעותי, וספק אם אנו מגיעים לאחוזים שכאלה בארץ). כמו כן, כיוון שהמחקר בוצע בסביבת הטרום-בית-חולים, משמעותו לגבי מקרי דום לב בתוך בית החולים אינה ברורה. בנוסף, ישנו הבדל מובהק בין מאפייני קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת בהקשר של מי צפה בהופעת דום הלב: בעוד שבקבוצת הביקורת כ52.7% מהמקרים נצפו ע”י עוברי אורח ורק 5.3% נצפו ע”י הפרמדיקים, הרי שבקבוצת המחקר 44.1% נצפו ע”י עוברי אורח ו-9.6% ע”י הפרמדיקים. ולבסוף, בעוד שבראשית המחקר קבעו החוקרים שעל מנת להראות שיפור בהשרדות של מעל ל2% ידרשו 2213 משתתפים בכל קבוצה, ולכן החליטו לגייס 5000 נחקרים — הרי שבסופו של דבר מתוך 4103 מקרי דום לב שנצפו ע”י צוות האמבולנס המשתתפים במהלך תקופת המחקר, נכללו במחקר 534. מעל 3500 מקרים לא נכללו כלל במחקר – מתוכם 2513 שבהם לא בוצעו כלל נסיונות החייאה, ו-906 מקרים בהם כן בוצעה החייאה – אך הפרמדיקים בחרו מסיבות שונות שלא להכליל חולים אלו במחקר . כותבי המחקר טוענים שלא היה הבדל בין 534 המקרים שנכללו במחקר ל906 שלא נכללו, אך לא ניתן שלא לחשוש שהיתה כאן הטיית בחירה (Slection Bias). (כותבי המאמר מציינים שוויכוחים פוליטים ואתים שונים, כולל חשיפה תקשורתית שלילית, הובילו הן לשנטישתם של 4 מתוך 5 משירותי הEMS שתוכננו להשתתף במחקר, והן לכך שגם בשירות שכן השתתף – ההשתתפות של הפרמדקים במחקר היתה בגדר רשות ולא חובה, וטוענים שזו הסיבה שרק כ40% מהמקרים הפוטנציאלים הוכללו במחקר).
האם הגורם האמיתי להבדל בהשרדות היה כתוצאה מכך שבקבוצת המחקר יותר מהמקרים נצפו ע”י הפרמדיקים, ולא כתוצאה ממתן האדרנלין? האם התוצאות היו שונות במידה והיו נכללים במחקר מספיק מקרים? האם היתרון של אדרנלין בהשרדות היה הופך להיות מובהק סטטיסטית? האם דווקא הפער במצב הנוירולוגי לרעת האדרנלין היה הופך למובהק?
לסטטיסטיקאים הפתרונים.
מקור:
Jacobs IG, et al. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation. 2011 Sep;82(9):1138-43. [pubmed]
via Journal Watch
