טיפול בטמסולוסין (אומניק) לאחר עווית הכליה

עווית הכליה (Renal Colic) הינו מצב יחסית נפוץ במחלקות לרפואה דחופה. כידוע, המטופל סובל מכאב עז הנובע ממעבר של אבן בשופכן (Ureter) ומכיווצי השריר החלק שבשופכן. הטיפול המיידי במלר”ד הינו בעיקרו טיפול סימפטומטי נגד כאבים. לעיתים קרובות, לאחר הטיפול בכאב, החולים משוחררים עם המלצה לטיפולים תרופתיים שונים שנועדו לסייע בהוצאת האבן.

הסיכוי למעבר ספונטני של האבן החוצה, ללא טיפול תרופתי, תלוי בגודלה, צורתה ומיקומה ההתחלתי. כמעט כל האבנים הקטנות מ5 מ”מ יעברו ספונטנית, בעוד שרק כ40% מהאבנים הגדולות מ7 מ”מ יעברו ספונטנית.

איגודים מקצועיים רבים ממליצים על שימוש בתרופות על מנת להגביר את הסיכוי ליציאת אבנים ולזרז את קצב יציאתן. אחת התרופות הנפוצות בהקשר זה היא Tamsulosin (אומניק), תרופה החוסמת את הרצפטור האדרנרגי α1a. חסימת הרצפטור גורמת להרפיית שריר חלק באורטרים ושבלפוחית, ובכך אמורה לסייע ליציאת האבן. עם זאת, יש לציין שלא מדובר באינדיקציה רישמית ומאושרת לשימוש בתרופה, אשר מיועדת במקור לטיפול בפרוסטטה מוגדלת.

לאורך השנים, מחקרים רבים אכן תמכו בהנחיה לשימוש בטמסולוסין — כולל סקירת קוקרהן מ2014¹ ומטא-אנליזה של הBMJ ב2016². עם זאת, מרבית המחקרים היו קטנים, חלקם היו ללא הסמיה, חלקם לא נעשו במלר”דים אלא במרפאות, וכו’, ורבים מהם סבלו מבעיות מתודלוגיות והטיות שונות. מכיוון שכך, גם איכות מסקנות המטא-אנליזות המבוססת על מחקרים אלו היתה מוטלת בספק.

ב2015 פורסם בLancet מחקר³ מבוסס פלסבו אקראי וכפול סמויות, גדול, רב מרכזי, שבחן את השפעת טמסולוסין, ניפדיפין או פלסבו על יציאת האבנים. בניגוד לחלק מהמחקרים הקודמים בנושא, שבדקו האם האבן יצאה לפי ממצאי הדמייה, המחקר הנ”ל בחר תוצא קליני ולא הדמייתי: האם המטופלים נזקקו להתערבות נוספת ב4 השבועות שלאחר תחילת הטיפול או לא. המחקר בוצע ב24 בתי חולים בריטים, מ2011 עד 2013. נכללו במחקר מטופלים בני 18-65 עם אבחנה של אבן עד 10 מ”מ בCT. סה”כ נכללו במחקר 1167 מטופלים, אשר קיבלו את אחת מתרופות המחקר או פלסבו פעם ביום למשך 4 שבועות (או עד ליציאת אבן, או עד לצורך בהתערבות נוספת). לא נמצא כל הבדל מובהק בין הקבוצות, כאשר בנקודת הזמן של 4 שבועות כ80-81% מהמטופלים בכל הקבוצות לא נזדקקו לכל התערבות נוספת, ובנקודת הזמן של 12 שבועות כ73-74% מהמטופלים בכל הקבוצות עדיין לא נזקקו לכל התערבות נוספת, ללא תלות בטיפול התרופתי שקיבלו. לא נמצא הבדל גם בתת קבוצות של גודל האבן, מיקומה, וכו’. לא נמצא הבדל בזמן עד למעבר האבן, בשימוש בתרופות נוגדות כאב, או במדדי בריאות אחרים שנבדקו.

תוצאות המחקר – לחצו להגדלה

הביקורת העיקרית על המחקר הנ”ל היתה שלמרבית הנחקרים היו אבנים קטנות, אשר כאמור רובן עוברות לבד ללא טיפול תרופתי גם ככה, ושהקבוצה עם אבנים בגודל 5 מ”מ ומעלה – היתה יחסית קטנה. בנוסף היו שטענו שהתוצא הקליני שנבחר אינו מספק, ושהיה צריך לאמת את מעבר האבנים בצורה אוביקטיבית (הדמיה).

ב2016 התפרסם בAnnals of Emergency Medicine מחקר נוסף⁴, אשר בחן הפעם רק אבנים דיסטליות. המחקר התקיים ב5 מלר”דים באוסטרליה, ונכללו בו 403 מטופלים מעל גיל 18 עם קליניקה מתאימה ואבנים בCT. המטופלים חולקו באקראי לקבוצה שקיבלה טמסולוסין וקבוצה שקיבלה פלסבו למשך 28 יום. בוצע מעקב אחר כאב ותסמינים אחרים, ובוצע CT אגן בסיום הטיפול. לא נמצא הבדל בין הקבוצות השונות מבחינת טיפול בכאב, עוצמת כאב, או מספר ההתקפים. לא נמצא הבדל בין הקבוצות במשך הזמן עד מעבר האבן, ביקורים חוזרים במלר”ד, אישפוזים או התערבויות. גם ההבדל שנמצא בCT בשיעור מעבר האבנים בשתי הקבוצות לא היה מובהק סטטיסטית (87% בקבוצת הטמסולוסין ו-81.9% בקבוצת הפלסבו, p=0.22, 95%CI= -3 – 13%). התוצא היחיד שנמצא מובהק היה שיעור מעבר האבנים בCT בתת הקבוצה עם אבנים בגודל 5-10 מ”מ (83.3% לעומת 61%, p=0.03, 95%CI=3.1-41.6%). יש לציין שגם במחקר הזה, הקבוצה עם האבנים הגדולות היתה יחסית קטנה (77 מטופלים בלבד).

מחקר נוסף התפרסם לקראת סוף 2017 בEuropean Urology ⁵. מדובר במחקר סיני, אשר כלל 3296 מטופלים ב30 מרכזים רפואיים בסין. המטופלים גויסו במרפאות החוץ של בתי החולים, ולא במלר”דים. המחקר כלל בני 18-60 עם אישפוז דחוף בשל Renal Colic ואבן דיסטלית בגודל 4-7 מ”מ שאובחנה בהדמיה כלשהיא (צילום בטן, US, או CT). המטופלים חולקו באקראי לקבוצת טסמוליסין וקבוצת פלסבו, וטופלו במשך 28 יום או עד למעבר האבן, כאשר בוצע CT כל שבוע (!) למעקב. המטופלים גם הונחו לסנן את השתן  על מנת לראות אם יצאה אבן. הטיפול התרופתי הופסק במידה והאבן יצאה.

מחקר זה כן מצא הבדל מובהק בין הטיפול בטמסולוסין לפלסבו: 86% לעומת 79% (p<0.001). בבדיקת תת הקבוצות, לא היתה השפעה על אבנים בגודל 5 מ”מ ומטה, אך כן היתה השפעה באבנים בגודל > 5 מ”מ, ולראשונה היה מדובר בכמות משמעותית של מטופלים עם אבנים גדולות (2180 חולים). בנוסף יש לציין שבמחקר הסיני כן נמצא הבדל מובהק גם במשך הזמן עד ליציאת האבן (148.3 לעומת 248.7 שעות, p<0.001), נצפו פחות אירועים של חזרת הכאב (1.9% לעומת 9.4%; p<0.001) ופחות שימוש במשככי כאבים (89 לעומת 236 מ”ג של נרות וולטרן; p<0.001). לא היה הבדל בקבוצות מבחינת תופעות לוואי.

יש לציין שהמחקר הנ”ל מומן ע”י חברת Astellas Pharma, המייצרת אומניק, וכי הם גם היו מעורבים בכתיבת המאמר.

תוצאות המחקר – לחצו להגדלה

מחקר חדש שהתפרסם לפני כחודש בJAMA Intern Med ניסה לבחון שוב את השאלה⁶. המחקר התבצע ב6 מחלקות לרפואה דחופה אמריקאיות. גם מחקר זה כלל בני 18 ומעלה, עם אבן סימפטומטית באורטר שאובחנה בCT, בגודל 9 מ”מ ומטה. המשתתפים חולקו באקראי לטמסולוסין או פלסבו, עברו תשאול טלפוני מספר פעמים לאורך הטיפול, ועברו CT חוזר לאחר 28 יום. סה”כ נכללו במחקר 512 מטופלים, מ6 מלר”דים בארה”ב.

במחקר זה, לא נמצא כל הבדל מובהק בשיעור הקליני של מעבר האבנים בין הקבוצות (49.6% בקבוצת הטמסולוסין, 47.3% בקבוצת הפלסבו, p=0.6) וגם לא בשיעור מעבר האבנים על פי בדיקת הCT בסיום הטיפול (83.6% בקבוצת הטסמולוסין, לעומת 77.6% בקבוצת הפלסבו, P=0.24). לא היה הבדל מבחינת הזמן עד ליציאת האבן, בצורך בטיפול אנלגטי, בחזרות למלר”ד וכו’. גם לא נמצא הבדל בבדיקת תת קבוצות כגון מין, גיל, מיקום האבן (פרוקסימלית/דיסטלית), או גודל האבן (מתחת ל5 ס”מ או מעל), וכו’. עם זאת, עליי להעיר שגם במחקר זה היו יחסית מעט חולים עם אבנים גדולות מ5 ס”מ.

אחוז החולים בהם יצאה האבן, עם ובלי טמסולוסין. לחצו להגדלה

לסיכום:

נראה כי לאור המחקרים הנ”ל, אין כל מקום לתת טמסולוסין לחולים במחלקה לרפואה דחופה על מנת לסייע בהוצאת אבנים קטנות מ5 מ”מ. יתכן מאוד שגם בחולים עם אבנים גדולות לטמסולוסין לא תהיה השפעה — אך נקודה זו, לדעתי, טרם הוכחה בצורה מספקת לכאן או לכאן.