עדכון 2018 להנחיות ההחייאה: שובו של הלידוקאין

מבוא

מאז העדכון של 2015 להנחיות ההחייאה, החליט הAHA להפסיק לפרסם עדכונים גדולים וכוללניים להנחיות פעם ב5 שנים, כפי שעשה עד אז, ולהתחיל לפרסם עדכונים קטנים יותר בהתאם להצטברות ידע מחקרי רלוונטי.

ב2017 פורסם עדכון שעסק בBLS, ואיפשר לבצע הנשמות מבלי לעצור את העיסויים.

השבוע התפרסם עדכון 2018 להנחיות, והוא עוסק בעיקר בתרופות אנטיאריתמיות בהחייאה, וספציפית – בלידוקאין.

לידוקאין שימשה במשך שנים ארוכות כתרופת הבחירה לטיפול בהפרעות קצב חדריות, ובכללן – בהחייאת VF. אולם, בסוף המאה ה20 החלו להצטבר בהדרגה עדויות לכך שלידוקאין אינה תורמת לסיכויי ההישרדות ואולי אף מפחיתה אותם. בעקבות זאת, בהנחיות הAHA של שנת 2000 הוכנס האמיודרון לפרוטוקול הטיפול בVF כתרופת הבחירה הראשונה¹  (עם דירוג של IIb). הלידוקאין (שהיתה עד אז תרופת הבחירה הראשונה לטיפול בVF) קיבלה את הדירוג החדש והלא מחמיא של “Indeterminate”.

בשנת 2002 התפרסם בNEJM מחקר אקראי מבוקר שהשווה לידוקאין לאמיודרון². המחקר (שכונה ALIVE) בדק הישרדות עד לאישפוז בביה”ח, ומצא שההישרדות עד לאישפוז בקרב המטופלים שקיבלו אמיודרון היתה בערך פי 2 מזו של החולים שקיבלו לידוקאין (22.8% לעומת 12%, P=0.009). בנוסף מצא המחקר הנ”ל ששיעור המקרים שבהם הופיעה אסיסטולה לאחר הדפיברילציה היה משמעותית גבוה יותר בקרב מטופלים שקיבלו לידוקאין בהשוואה לאמיודרון (28.9% לעומת 18.4%, P=0.04). בעקבות מחקר זה (ואחרים), הנחיות 2005 המליצו להעדיף אמיודרון, ולהשתמש בלידוקאין רק במידה ואמיודרון אינו זמין³. הנחיה דומה הופיעה גם בהנחיות 2010, אם כי אז סוכם לתת ללידוקאין דירוג של Class IIb⁴.

גם בהנחיות 2015 לא היה שינוי משמעותי בניסוחים⁵. ההנחיות עדיין בחרו באמיודרון כתרופת הבחירה, כיוון שהיא כאמור השיגה במחקר הALIVE מ2002 יותר חזרת דופק מאשר לידוקאין. עם זאת, חשוב לציין שמכיוון שלא היה הבדל בין האמיודרון ללידוקאין מבחינת ההישרדות במחקר הALIVE, שתי התרופות קיבלו דירוג של Class IIb, וצויין במפורש שניתן להשתמש בלידוקאין “כאלטרנטיבה לאמיודרון”. אולם, מכיוון שהוחלט לכלול רק את האמיודרון בפרוטוקול הויזואלי, רבים כלל לא ידעו שלידוקאין נותרה אופציה, ובמרבית המקומות נטו להשתמש רק באמיודרון.

ROC-ALPS

המחקר העיקרי שהוביל לעדכון הנוכחי (נובמבר 2018) הוא מחקר הROC-ALPS שפורסם במאי 2016 בNEJM⁶, ואשר סקרתי כאן בהרחבה עם פרסומו (ראו בקישור). המחקר השווה אמיודרון, לידוקאין ופלסבו, ולראשונה בדק את השפעתם על סיכויי ההישרדות לשחרור מבית החולים (ולא רק השפעתם לטווח הקצר). תוצא זה, של שחרור במצב נוירולוגי חיובי מבית החולים, נחשב מבחינה אתית ורפואית לתוצא הרצוי של פעולות החייאה – כאשר החזרה של דופק שלא מובילה להישרדות החולה נחשבת לתוצאה פחות טובה.

מחקר הROC-PALS מצא שאמיודרון ולידוקאין שתיהן שיפרו את הישרדות של החולים עד לאישפוז. כמו כן נמצא שבקבוצות שקיבלו תרופה אנטיאריתמית ניתנו פחות שוקים, ופחות מהם נזקקו לטיפול אנטיאריתמי במהלך האישפוז. ממצא חשוב היה שבניגוד למחקרים קודמים, לא היה הבדל משמעותי בין אמיודרון ללידוקאין מבחינות אלו. עם זאת, מבחינת הישרדות לשחרור – לא נמצאו שום הבדלים מובהקים סטטיסטית בין תרופות לבין פלסבו.

ממצא מעניין של הROC-PALS היה שבקרב מטופלים עם דום לב נצפה יתכן ויש יתרון לאמיודרון ו/או לידוקאין. נמצא יתרון מובהק סטטיסטית בן שתי התרופות האנטיאריתמיות לפלסבו, אך לא נמצא הבדל מובהק בין אמיודרון ללידוקאין. אולם כפי שציינתי בזמנו בסקירת המחקר, ממצא זה בעייתי מכיוון שהמחקר לא תוכנן לבדוק ספציפית את תת האוכלוסיה הזו וגודלו לא היה בהכרח מספק לכך.

אז מה חדש בעדכון ההנחיות לשנת 2018?

מדובר לצערי בעיקר בשינוי ניסוחי. בעוד שב2015 צוין ש”ניתן להשתמש באמיודרון לVF שאינו מגיב לדפיברילציה, החייאה ואדרנלין”, וש”ניתן להשתמש בלידוקאין כאלטרנטיבה לאמיודרון” — הרי שעדכון 2018 מכניס את שתי התרופות לאותו משפט ומציין ש”ניתן להשתמש באמיודרון או לידוקאין” לטיפול במצב זה. כלומר, העדכון נותן לשתי התרופות את אותה חשיבות, מבלי להעדיף אחת מהן.

במקביל עודכנו הפורטוקולים הויזואלים, ולידוקאין הוכנס לפרוטוקולים יחד עם אמיודרון.

בנוסף נכתבה הערה שיתכן והתרופות האנטיאריתמיות יהיו יעילות במיוחד במקרים של דום לב נצפה, על אף שכפי שצויין לעיל – המידע המחקרי התומך בטענה זו מעט רעוע.

פרוטוקול דום לב מבוגרים 2018

שינויים נוספים

העדכון החדש מוסיף (או בעצם מחזיר) את האפשרות לתת לידוקאין בשעה הראשונה לאחר ROSC למניעת חזרה של VF. במקביל בוטלה האמירה שניתן לשקול מתן חסמי ביתא למטרה זו. שינויים אלו לא מבוססים על מידע מחקרי חדש, אלא על החלטת ועדה.

שינויי נוסח נוספים כוללים הוספה של הסתייגות שניתן לשקול מתן מגנזיום בTDP לאחר המשפט שקובע שככלל אין להשתמש במגנזיום בהחייאה.  כמו כן, המשפט “שנה את המעסה כל 2 דקות, או מוקדם יותר אם התעייף” הוחלף ב”החלף את המעסה כל 2 דקות או מוקדם יותר אם התעייף” (ובאנגלית מRotate לChange, כלומר להדגיש שהכוונה לאו דווקא להחליף בין אותם שני מעסים כל פעם).

בנוסף, בפרוטוקול הילדים בוצעו מספר שינויים בניסוח על מנת לפשט את הניסוח ולהשוות אותו לזה של פרוטוקול המבוגרים.

ביקורת

אם נתחיל מהסוף, לא לשינוי הזה ציפיתי. להיפך: ציפתי שהתרופות האנטיאריתמיות יוצאו מהפרוטוקול.

מחקר הROC-ALPS, המחקר שהוביל לשינויי הנוכחי בפרוטוקול ההחייאה הנוכחי, לא הוכיח שאמיודרון ולידוקאין יעילים, אלא הוכיח שהם לא יעילים, ולכן החלטת הAHA תמוהה מאוד בעיניי. בשורה התחתונה, ROC-ALPS היה מחקר ענק שהראה שההשרדות של החולים לא משתפרת במתן התרופות הנ”ל.

אז כן, הROC-ALPS הראה שהיעילות (או חוסר היעילות) של אמיודרון ולידוקאין דומה. אך הצעד המתבקש היה להשוות את האמיודרון ללידוקאין ולהוציא גם אותו מהפרוטוקול הויזואלי, ולא להיפך!

זו לא סימנטיקה: פרוטוקולי הAHA נועדו בראש ובראשונה עבור אנשים שהחייאה אינה מנת חלקם היומיומית. לכן, הפרוטוקולים צריכים לדעתי להכיל את הבסיס הקריטי ולא מעבר לכך. מומחי הרפואה הדחופה והטיפול הנמרץ, בתוך בית החולים ומחוצה לו, כבר יכירו את הפרטים הקטנים. אולם הכללתן של תרופות כברירת מחדל בפרוטוקול הויזואלי עלולה לדעתי להוביל לרגרסיה למצב שהיה קיים לפני מספר שנים, ולמיקוד יתר בהכשרה ובפרקטיקה בטיפול התרופתי על חשבון טיפולים מועילים יותר.

בדומה לכך, מעטים למשל יודעים שהטקסט של הנחיות 2015 מאפשר גם לתת סטרואידים בהחייאה (וגם הם כ-Class IIb). מכיוון שהסטרואידים לא מופיעים בפרוטקול הויזואלי, רוב המטפלים לא מכירים את האופציה, והם לא מהווים טיפול סטנדרטי במרבית המקומות (ראו סקירה של אחד המחקרים בנושא כאן). אם פתאום סטוריאידים כן יוכללו בפרוטוקול הויזואלי, גם אם לא יהיה כל שינוי במידת ההמלצה לגביהם – פתאום אנשים יתחילו להשתמש בסטרואידים בהחייאה. אולם אין כיום מספיק עדויות מחקריות לביצוע צעד שכזה.

אז כן, בעיבוד של תת קבוצות של דום לב נצפה בROC-ALPS היה מידע מעניין ויתכן שבסיטואציה ספציפית של דום לב נצפה יש חשיבות לתרופות אנטיאריתמיות. אולם כאמור, מכיוון שלא זו הייתה מטרת המחקר המוצהרת ושזה היה ממצא די מקרי ולא אחיד – ניתן לדעתי לראות בממצא זה לכל היותר רמז לכיווני מחקר עתידיים ולא מידע מספק לשינויי גורף בהנחיות. אם כבר, אז היה ניתן להסתפק בהערה מילולית בגוף הטקסט שבמקרים של דום לב נצפה ניתן לשקול את השימוש באמיודרון או לידוקאין. אך השינוי הגורף להכניס אותם לפרוטורול וממילא לכלל ההחייאות הוא לדעתי דרסטי מדי.

בשורה התחתונה, אין כל עדות שאמיודרון ולידוקאין משפרות את הישרדות החולים שלנו. טענתי היא שכפי שהסטרואידים מופיעים בטקסט בגוף ההנחיות של הAHA אך לא בפרוטוקול – היה נכון לעשות אותו דבר עם התרופות האנטיאריתמיות.

אז מה כן קיוויתי שנראה בעדכון הזה?

לא חסר. למשל: הסתייגות משמעותית מביצוע אינטובציה במהלך החייאה. או הנחייה לצמצם את מתן האדרנלין בהחייאה. חידוד של ההנחיות למתן חמצן לחולים. וכו’.

בקיצור, יש כמה וכמה נושאים שבהם יש מידע מחקרי אמיתי הדורש שינוי בהנחיות, שינוי שיכול באמת לשפר את הישרדות החולים שלנו. לידוקאין אינו אחד מהם.

למידע נוסף:

תקציר העדכון של הנחיות הAHA להחייאה 2018 – עברית

תקציר העדכון של הנחיות הAHA להחייאה 2018 – אנגלית

הטקסט המלא של עדכון הACLS באתר Circulation

הטקסט המלא של עדכון הPALS באתר Circulation

אתר הנחיות ההחייאה המלא של הAHA