טיפול שמרני לחזה אוויר
שיעורי המתאשפזים בעקבות חזה אוויר בשנה גבוה ועומד על כ140 מקרים למיליון איש. ועם זאת, ישנה הטרוגניות רבה בגישה הטיפולית, כאשר הגישה העיקרית היא ניקוז – שלפעמים מתפתח לפעולה כירורגית של ממש. אולם, הכנסה של צינור ניקוז מלווה בכאבים ועלולה לגרום לנזקים, דימומים וזיהומים (שלא לדבר על פרוצדורה ניתוחית שלה יש את הסיכונים והסיבוכים שלה).
גישה חלופית היא טיפול שמרני לרוב המטופלים, ואת הטיפול החודרני לשמור למטופלים עם סימנים משמעותיים. עדויות ראשונות לתמיכה בטיפול השמרני ניתן למצוא כבר במחקר עוקבה היסטורי1 שנערך ב1996, אך סקירת קוקרהן2 משנת 2014 התריעה כי חסרות עדויות משמעותיות לתמיכה בהנחיות הטיפוליות ושיש צורך במחקר אקראי ומבוקר אשר ישווה בין הגישות השונות והיתרונות והנזקים היחסיים שבהם.
ב2020 התפרסם בNew England Journal of Medicine מחקר The Primary Spontaneous Pneumothorax trial (PSP), מחקר פרוספקטיבי, אקראי, מבוקר, רב מרכזי שנערך בקרב 316 מטופלים ב39 מרכזים רפואיים באוסטרליה וניו זילנד3. שאלת המחקר הייתה האם שיעור ההחלמה בקרב מי שקיבלו טיפול שמרני יהיה לא נחות (non-inferiority, כשהטווח נקבע ל9% יחסית לטיפול הקיים) משיעור ההחלמה בקרב מי שקיבלו טיפול התערבותי. הרף הוגדר כחזרה של הריאות לגודלם התקין לאחר 8 שבועות.
המחקר כלל חולים בגילאי 14-50 עם חזה אוויר חד צדדי בינוני עד גדול (לפחות 32% ע”פ שיטת קולינס4). החולים חולקו באקראי לשתי קבוצות. שתי הקבוצות קיבלו טיפול בכאב וחמצן במידת הצורך, כאשר קבוצת ההתערבות עברה גם ניקוז חזה ומעקב וקבוצת הביקורת רק הושארה להשגחה ל4 שעות. במידה והמטופל מתהלך בנוחות + אין צורך בסיוע בחמצן הוא שוחרר לביתו עם הנחיות להמשך וטיפול בכאב בלבד, במידה וחלה החמרה אצל קבוצת הביקורת בוצעה התערבות. כל המטופלים עברו מעקב בשבוע ה2, 4, 8.
תוצאות
התוצאות הראו באופן מובהק הצלחה שאינה נחותה של הטיפול השמרני לעומת הטיפול ההתערבותי (חזרה תקינה של הריאות אצל 98.5% בקבוצת ההתערבות לעומת 94.4% בקבוצת הטיפול השמרני, Risk difference של -4.1% [CI 95% P=0.02] שנופל בתוך הטווח של ה9% אחוז שהוגדרו).
בנוסף הופגן ירידה בשיעור הישנות חזה האוויר ב12 החודשים הראשונים (16.8% בהתערבות לעומת 8.8% בשמרני, Risk diffrence של 8), אירועים חריגים במהלך המחקר (41 בהתערבות לעומת 13 בשמרני, CI 95% 1.85-5.95, סיכון יחסי 3.32) ואירועים חריגים חמורים (19 מול 6, CI 95% 1.37-8.10, סיכון יחסי 3.30). עם זאת לא נמצא שוני סטטיסטי בזמן עד להעלמות הסימפטומים.
כותבי המאמר מסכמים בכך שמדובר בראיות משמעותיות לכך שטיפול שמרני לא נחות יותר מהטיפול ההתערבותי המקובל. בנוסף הוא חוסך למטופלים זמני אשפוז ארוכים, סיבוכים והתערבויות ניתוחיות.
ניתוח התוצאות
אין ספק שמדובר במאמר מצוין שחוזקותיו העיקריות הם אוכלוסיית המטופלים הגדולה והמגוונת (39 מרכזים רפואיים עירוניים וכפריים מרחבי אוסטרליה) ובתכנונו, עם זאת למאמר יש מספר נקודות חלשות:
- חוסר היכולת לבצע הסמיה – החוקרים ניסו להתגבר על הבעיה ע”י פענוח הצילומים ע”י רדיולוגים שלא היו מודעים לחלוקת הקבוצות, אבל תהליך זה בוצע רק בבדיקה בשבוע ה8 (ואכן היו הבדלים, הרדיולוגים נטו יותר שלא לראות את השיפור בצילום (91.9% בהתערבות ו94.8% בשמרני אצל הרדיולוגים לעומת 99.2% ו99.1% אצל הרופאים המטפלים).
- מידע רדיוגרפי חסר – הבעיה הגדולה ביותר במחקר זה הייתה שלא הוגדר מראש מהו הטווח המדוייק לבדיקה בשבוע ה8 (בעייה רצינית למדי כשמגלים שאצל 22 מטופלים שכן חל שיפור בבדיקה ה8 לעומת הבדיקה הרביעית הבדיקה ה8 היתה לאחר 56 ימים) ולא כיצד יש להתייחס למידע חסר. ואכן ניתוח של התוצאות תוך התייחסות לכל מי שחסר לגביו מידע כמקרה של כישלון – לא הצליח להראות אי נחיתות! (93.5% בהתערבות לעומת 82.5% בשמרני, Risk diffrence של -11.0).
לסיכום
למרות שניתוח שמרני של תוצאות המאמר (בדגש על טיפול בנתונים חסרים) מעלה מספר בעיות, מדובר במחקר שמציג ראיות מוצקות לכך שטיפול שמרני בחזה אוויר בלחץ לא נחות מטיפול חודרני ועם סיכון נמוך לאירועים חריגים חמורים.
מקורות:
- 1.Stradling P, Poole G. Conservative management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 1966;21(2):145-149. doi:10.1136/thx.21.2.145
- 2.Ashby M, Haug G, Mulcahy P, Ogden K, Jensen O, Walters J. Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD010565. doi:10.1002/14651858.CD010565.pub2
- 3.Brown S, Ball E, Perrin K, et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med. 2020;382(5):405-415. doi:10.1056/NEJMoa1910775
- 4.Collins C, Lopez A, Mathie A, Wood V, Jackson J, Roddie M. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: regression analysis based on volume measurements from helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(5):1127-1130. doi:10.2214/ajr.165.5.7572489
