הכנס השנתי ה18 של האיגוד הישראלי לרפואה דחופה

כידוע, השבוע התקיים הכנס השנתי ה18 של האיגוד הישראלי לרפואה דחופה. הכנס עסק בהחייאה, על כל הבטיה. מטרת הכינוס המוצהרת הייתה “להביא את ‘חוד הידע’ הקיים בהחייאה, בתחומים השונים ובמתארים השונים, לדיון ולמודעות של הצוותים העוסקים בכך”. לשם כך הוזמנו מרצים וחוקרים מהארץ ומהעולם, שהציגו את הידע, הניסיון והתובנות שלהם בכל הקשור לתורת ופעולת ההחייאה.

את הכנס פתח בדברי ברכה יו”ר הכינוס, ד”ר שלומי ישראלית, מנהל מלר”ד רמב”ם. הוא ציין בדבריו את כל העוסקים ברפואה הדחופה, בביה”ח ובטרום ביה”ח. לאחריו דיברה שרת הבריאות, הד”ר יעל גרמן, אשר ציינה שהמחלקות לרפואה דחופה מהוות את הפנים שמציג ביה”ח לציבור, ומהוות בכך את הלב ועמוד השדרה של ביה”ח. השרה גרמן הצהירה על מחויבותה לקידומן של המחלקות לרפואה דחופה בארץ.

ד”ר עזיז דראושה, יו”ר האיגוד ומנהל מלר”ד הדסה עין כרם, ציין את הקושי שמציבה מצוקת האישפוז בפני המחלקות לרפואה דחופה, ההופכות בעל כורחן למחלקות השהייה. ד”ר דראושה הדגיש שהרפואה הדחופה חפה מהקונטרברסליות סביב שר”פ ושב”ן. הוא ציין ששירותי הרפואה הדחופה ניתנים לכל פונה, “ללא הבדל בין עשיר לעני, בין שחור ללבן, בין יהודי לערבי, בין מוסלמי לנוצרי או ליהודי.”

לאחריו העביר הפרופ’ חזי ויסמן משניידר הרצאה על ההיסטוריה של ההחייאה, החל בתיאורים הראשונים של ההנשמה מפה לפה ע”י המיילדת הישראלית פועה במצרים וע”י הנביא אלישע במלכים ב’, דרך אמצעים שונים ומשונים שנוסו לאורך הדורות (כגון מתן רקטאלי של אדי טבק), וכלה בהמצאת ההנשמה, העיסויים והדפיברילציה המודרניים במהלך המאה הקודמת.

הד”ר פיליפ רייס מביה”ס לרפואה של הרווארד, בוסטון, העביר הרצאה מעניינת על ההחייאה של פצועי טראומה. הוא הציג את ההשפעה של מבנה מערכת הבריאות האמריקאית והכלכלה האמריקאית על הטיפול בפצועי טראומה, ועל יחסי הגומלין בין אנשי הרפואה הדחופה לבין הכירורגים בטיפול בפצועי טראומה. ד”ר רייס ציין את איכות עבודת הצוות הנדרשת בהחייאת פצוע טראומה, והקביל את הטיפול בפצוע טראומה לקבוצת כדורגל או כדורסל איכותיות העובדת בשיתוף פעולה שנקנה באימונים רבים. הוא הדגיש את הצורך בתרגול ואימון של הצוות כצוות, ולא של כל בעל מקצוע בנפרד. כמו כן ציין ד”ר רייס מדדים המאפשרים להבדיל (במחקר או ב”סתם” בקרת איכות) בין צוות מוצלח יותר לצוות פחות מוצלח. למשל, הוא הדגיש את החשיבות הגבוהה של תדרוך כלל הצוות המטפל טרם הגעת הפצוע, וציין שבמהלך הטיפול ראש צוות מוצלח יצור קואורדינציה טובה בין המטלות השונות הנעשות לפצוע בצורה טובה ע”מ שהן לא יפגעו אחת בשנייה.

לאחריו העביר פורפ’ נדקרני וינאי מביה”ס לרפואה בפנסלבניה וסגן היו”ר של ILCOR, הרצאה על חוד החנית של עולם ההחייאה. ד”ר נדקרני הדגיש את החשיבות של חיזוק כל השלבים בשרשרת ההשרדות, אבל גם של חיזוק של שרשרת המחקר, הלימוד, האימון והביצוע. כדוגמה, הציג ד”ר נדקרני נושאים העומדים בפני ILCOR לקראת הנחיות 2015, כגון: האם המנעות ממתן תרופות לוריד במהלך החייאת ACLS תשפיע על ההשרדות. ד”ר נדקרני ציין שבהנחיות הבאות יושם דגש על מניעה וזיהוי של דום לב, על החייאה מהירה של עוברי אורח והדרכה ע”י מוקדני הEMS, על עיסויים יעילים, מהירים, עמוקים ורציפים, וכן על טיפול בתר-החייאתי.

אגב, במהלך הרצאתו ד”ר נדקרני סיפר שבמרכז הרפואי שבו הוא עובד מבוצעות מדי יום סימולציות קצרות (כ2 דקות) בתוך מחלקות טיפול הנמרץ, ליד מיטת החולה, בו מתורגלים הצוותים הספציפים המטפלים בחולה הספציפי באותו יום במקרים ותגובות הרלוונטיים לחולה. לדעתי יהיה מעניין לבחון שילוב של מודלים דומים, של תרגול קצר ונקודתי, במהלך העבודה במסגרות שונות.

לאחר מכן נערכו מספר מושבים במקביל.

המושב הראשון עסק בעיקר בטראומה. ההרצאה הראשונה במושב הועברה ע”י ד”ר יורם קליין מקפלן, ועסקה בהחייאה בטראומה. בשורה התחתונה ד”ר קליין אומר שבשטח – יש לבצע החייאה בטראומה. במלר”ד יש לא מעט חריגים, אך ניתן לבצע החייאה כאשר אין חשד למנגנון חבלתי לדום הלב, או כאשר אין היפוולמיה ואין הפרעה בביצוע החייאה לפעולות אחרות כגון: וריד מרכזי וכו’.

ההרצאה השניה במושב הועברה ע”י רס”ן ד”ר אילון גלזברג (רע”ן טראומה בצה”ל) ועסקה בנושא החייאת נוזלים בטראומה. ד”ר אילון הדגיש שהשלבים הם קודם כל עצירת הדימום ואח”כ החזר נפח. השאיפה היא כמובן החזרת דם מלא כנגד הדם המלא שאבד. במידה ואין אפשרות שכזו אז בשטח האפשרויות הן החזרת קריסטלואידים (לא לתת קולואידים!), פלסמה מופשרת, או פלזמה מיובשת AB אשר מעורבבת בשטח עם נוזל (נמצאת בשימוש בצבא).

לאחר מכן הועברו הרצאות על packing אקסטרא-פריטוניאלי בפצועים עם שברים באגן, על החייאת ילדים, על טלה-רפואה, ועוד.

את המושב השני, שעסק בטיפול נמרץ במחלקה לרפואה דחופה, פתח ד”ר כרמי ברטל, מנהל מלר”ד סורוקה. ד”ר כרמי סקר את התפתחות הטיפול בספסיס בעשור האחרון, החל מהEGDT של ריוורס, דרך המחקרים האחרונים על נוזלים שונים, תרופות שונות ומרקרים שונים בספסיס, וכלה במאמרים שפורסמו לפני כשבועיים בNEJM והפריכו חלק מעקרונות הEDGT. לאחריו הציגה ד”ר מירב מור ממלר”ד שניידר דגשים לגבי האבחנה והטיפול בספסיס בילדים.

לאחר מכן, ד”ר אבי עירוני מתל השומר העביר הרצאה מצויינת על טיפול נמרץ בחולה המורכב במלר”ד. ד”ר עירוני נגע בהרצאה בנושאים כגון אינטובציה קשה, גישה ורידית, ניטור, שימוש באולטראסאונד לאבחנה מבדלת של הלם ליד מיטת החולה, ועוד. לאחריו, פורפ’ דניאל האוס מקינגסטון, קנדה, מומחה לרפואה דחופה ולטיפול נמרץ, העביר הרצאה מרתקת ומעוררת מחשבה על הליך קבלת ההחלטות של מומחים ברפואה דחופה. ולסיום, העביר ד”ר רועי אילן, מומחה טיפול נמרץ (במקור מתה”ש, היום גם הוא מקינגסטון), הרצאה שכותרתה “מתי לא להתחיל ההחייאה ומתי להפסיקה”.

ד”ר עזיז דראושה, יו”ר האיגוד

המושב השלישי נפתח בהרצאות על מכשירי עיסוי אוטומטים, שהעבירו הפרופ’ פיני הלפרין מהמחלקה לרפואה דחופה במרכז הרפואי ע”ש סוראסקי ולאחריו הד”ר אריה אייזנמן מביה”ח גליל מערבי. ההרצאות לא חידשו הרבה: עדיין אין מספיק נתונים כיום כדי להחליט על יעילותם של מכשירים אלו. שני המכשירים [לוקוס ואוטופלס, שהם בעלי צורת פעילות מעט שונה] לא הראו שיפור בהישרדות לעומת החייאה ידנית. האוטופלס הראה תוצאות מעט טובות יותר מהלוקס. עם זאת, המכשירים בעלי יכולת “להקל” על הצוות בביצוע העיסויים, בעיקר בהחייאות ממושכות, ומאפשרים ביצוע החייאה תוך כדי העברה, פינוי או תנועה בתוך ביה”ח (למשל, מהמלר”ד לחדר צינטורים).

לאחר מכן העביר ד”ר אלון נבט מביה”ח שניידר הרצאה מרתקת על השימוש בECMO בהחייאה, שסקרה שני מקרים בהם נעשה שימוש בECMO. שני המקרים היו של WCT רפקטורים לטיפול, המקרה הראשון היה בן 17 עם מיוקרדיטיס, השני בת 3 עם קרדיומיופטיה שהידרדרה על רקע גסטרואינטריטיס. שני הילדים שוחררו ללא נזק נוירולוגי. מה שהיה מעניין בעיני הוא שהמקרה השני הECMO חובר במיון ולא בחדר ניתוח. המסקנה היא שהECMO הוא פתרון יעיל במקרים של WCT שרפרקטורי לטיפול הסטנדרטי, על רקע מחלה חולפת (לכתבה שלנו פה באתר על ECMO בהחייאה, ראו פה).

הגב’ איילת בן יחזקאל ממלר”ד רמב”ם והגב’ פאינה שרון ממלר”ד הדסה הציגו דעות בעד ונגד נוכחות בני משפחה בהחייאה.

לאחר מכן, פרופסור אדם סטינגר מביה”ח סטוני ברוק מניו יורק העביר הרצאה על יעדי פרפוזיה מוחית בהחייאה. ההרצאה סקרה את הקשר בין יעדי CPP בהחייאה לשחרור עם תפקוד נוירולוגי תקין. הוצגו מכשירי מדידה בלתי פולשניים המאפשרים לזהות ולנסות לשמור בהחייאה ערכים אשר מקושרים לROSC ושחרור עם תפקוד נוריולוגי תקין, תוך שימוש באלגוריתם שכלל החייאה ידנית, מכשירי עיסוי אוטומטים, טיפול אלקטרוליטי וECMO. לדבריו, אחת הסיבות שאנו לא רואים עדיין את יתרונות מכשירי העיסוי האוטומטים, אשר מעלים פרפוזיה מוחית, הוא עקב זמן חיבור הממושך. בביה”ח שלו הם הגיעו לזמני חיבור תוך 5 עד 10 שניות אחרי אימונים ממושכים, ויתכן שאם זמנים שכאלה כן יוכח יתרון.

לסיום, פרופ’ ג’ורג’ ברייטברג מאוסטרליה העביר הרצאה על שיקולים מיוחדים בהחייאת חולים עם הרעלות.

לאחר הפסקת צהריים והענקת תעודות הוקרה, הציג פרופ’ גד בר-יוסף מהיחידה לטיפול נמרץ ילדים ברמב”ם את התהפוכות שעברו על ההמלצות לגבי השימוש בביקרבונט בהחייאה בעשורים האחרונים. פורפ’ בר-יוסף טוען, בניגוד לטרנד בספרות ובהנחיות בשנים האחרונות, שסך המידע שהצטבר לאורך השנים דווקא מוכיח שיש צורך להמשיך ולהשתמש בביקרבונט בהחייאה, ושאין מידע משמעותי שיכול להצדיק את הפסקת השימוש בו. פרופ’ בר-יוסף טוען שההמלצות בהנחיות הרשמיות לא להשתמש בביקרבונט עולות בחיי אדם, ושנדרש בדחיפות מחקר קליני יסודי להכריע בסוגיה.

לאחר מכן הרצה שוב פורפ’ וינאי, על תהליכים שצפויים במדע ההחייאה בעתיד הקרוב והרחוק. לדבריו בשנים הקרובות תבחן יכולתו של עובר האורח ו/או המוקדן לזהות דום לב בצורה טובה, יהיו הנחיות לגבי תדירות בחינת הכשירות והאימון של צוותי רפואה, ותבחן השפעתן של טכנולוגיות חדשות על ההחייאה (כמו ECMO, מכשירים לעיסויים מכניים, מכשירי ITD ו-ACD, מכשירים לעיסויים ביטניים וכו’). כמו כן צפויה התייחסות לסוגיות כגון מידת ההיפותרמיה הרצויה לאחר החייאה, האם ניתן להמשיך עיסויים גם בזמן הנשמות ואולי אפילו להמשיך עיסויים גם בזמן דפיברילציה (כפי שסקרנו בעבר גם באתר). בעתיד הרחוק יותר הוא צופה מחקרים גנטיים, מחקרים בנושא רהפרפוזיה, וטיפולים שיתייחסו לרמה המיטוכונדריאליות.

אגב, לדבריו של פורפ’ וינאי, לאחר 2015 הILCOR כבר לא יוציאו קובץ הנחיות רק פעם ב5 שנים, אלא עדכונים רציפים כל פעם שמצטבר מספיק מידע לשנות הנחיה.

לסיום, הציגה הד”ר שרון עינב משערי צדק, מייסדת החברה הישראלית להחייאה, את ההעדר המשווע במאגר מידע לגבי ההחייאות בישראל. ד”ר עינב קראה להצטרפות לחברה הישראלית להחייאה ולקדם את המחקר בישראל. לאחר מכן ד”ר עינב הציגה את המחקרים הבודדים אך המאוד מעניינים שנערכו בארץ בשנים האחרונות, למשל מחקר על העמדות של רופאים ישראלים לגבי הפסקת או אי ביצוע החייאה, וההבדלים הבולטים בין עמדות הישראלים לבין העמדות ברחבי העולם.

ד”ר עינב הציגה מידע מרתק שאספה על ההחייאות בארץ ומאפייניהן. למשל: בעוד שבעולם בכ28-35% ממקרי דום הלב מחוץ לביה”ח המקצב הנצפה הראשון היינו VF, בארץ רק 9% מהמקרים מתייצגים עם VF (כ70% מהמקרים הם אסיסטולה). מאידך, צוותי מד”א ככל הנראה אגרסיביים מאוד, ומשיגים ROSC (חזרת דופק) ב45.4% מהמקרים לעומת כ25% בעולם. נתון זה לכאורה במבט ראשון חיובי, אולם כשמתעמקים בו מגלים שהוא מסתיר בחובו סוד אפל: רק 54% מהמשתחררים מביה”ח לאחר החייאה בשטח הינם עם מצב נוירולוגי סביר (בהשוואה לכ80-95% בעולם).

לחצו להגדלה

לסיכום, הכנס היה, לטעמי, מושקע, מעניין ומעורר מחשבה. ההרצאות והסקירות היו מעניינות ומלמדות, אם כי לעניות דעתי בכנסים בעתיד יש לתת מקום נכבד הרבה יותר למחקרים ישראלים מקוריים כמו אלו שהציגה ד”ר עינב בדקות האחרונות של הכנס. שמחתי לראות השתתפות בכנס של כל הגופים העוסקים ברפואה הדחופה בארץ, רופאים, אחיות, אנשי מד”א ואנשי טר”ם, אנשי אקדמיה וסטודנטים. אני מקווה שהכנס יניב שיתוף פעולה בין הגופים השונים, הן ביום יום בשטח והן במחקר עתידי.