דעה: הכרזה על מוות ע”י פאראמדיקים – מהפך או סערה בכוס תה?
השבוע פרסם משרד הבריאות חוזר לפיו מעתה יורשו פאראמדיקים שהוסמכו לכך להכריז על מוות בשטח מבלי שיזדקקו לנוכחות רופא, החלטה אשר עוררה הדים רבים בעולם הרפואה. לכאורה מדובר במהפך חוקתי, פגיעה בסמכות הרופאים וזילות בחיי אדם. אולם בפועל, יתכן ואין כאן כל חדש.
ראשית יש לציין כי ההחייאה המתבצעת ע”י פאראמדיקים של מד”א בשטח הינה החייאה מתקדמת לכל עניין ודבר – ללא כל הבדל ממשי מההחייאה המתבצעת בתוך כתלי בתי החולים. זוהי החייאה המתבצעת ע”י צוות מנוסה ומיומן, ובמהלכה ניתן לבצע אינטובציה, מתן תרופות החייאה לוריד, ומתן שוקים חשמליים במידת הצורך. עבודות רבות הוכיחו בעשורים האחרונים כי חולה שאינו מגיב לנסיונות החייאה מתקדמים שכאלה בשטח – הינו מת, ואין כל טעם לפנותו לביה”ח תוך כדי נסויונות ההחייאה (למעט במקרים חריגים, כגון היפותרמיה) כיוון שלא יקבל כל טיפול נוסף בביה”ח ופינויו לא יסייע להשרדותו. פינוי מיותר של חולה בזמן החייאה אף גורר את חוסר זמניותו של הצוות לטפל במצבי חירום אחרים, עומס נוסף על חדרי המיון, סיכון של הצוות ושל יתר הנוסעים בכביש, וכמובן גם גורם לביזבוז משאבים ועלויות מיותרות — וכל זאת מבלי לשפר את סיכויי השרדותו של החולה.
כיוון שכך, כבר בשנת 2000 פרסמה בארה”ב וועדה של ה National Association of EMS Physicians מאמר בו הם עודדו הפסקת החיאות מחוץ לביה”ח במקרי דום לב פתאומיים במבוגרים מבלי לפנות את הנפטר לביה”ח, ומנו מספר קריטריונים להפסקה שכזו. בינהם יש לציין במיוחד את הדרישה לבצע מאמץ החייאתי מלא במשך 20 דקות לפחות לפני הפסקת ההחייאה, למעט במקרים בהם ישנם מלכתחילה סימנים ברורים של מוות בלתי הפיך.
גם בהנחיות ההחייאה של הAHA מ2010 מפורטים קריטריונים דומים להפסקת החייאה מחוץ לביה”ח. הAHA אף מגדיל לעשות ומציין קריטריונים לפיהם רשאי גם צוות BLS (המונה חובשים בלבד) להפסיק החייאה.
ומה בארץ?
מגן דוד אדום בישראל מפעילה ניידות טיפול נמרץ (נט”ן) מאז שנות ה70 של המאה הקודמת. עד אז היה השירות שניתן ע”י מד”א בסיסי ביותר, וכלל עזרה ראשונה שניתנה ע”י נהג האמבולנס ופינוי לבית החולים. ניידות הטיפול נמרץ פעלו בתחילה בירושלים ובתל אביב בלבד, והן אוישו ע”י רופאים וחובשים או רופאים ואחיות. אולם ב1979 נפתח קורס הפאראמדיקים הראשון, ובעקבותיו נפתחו בערים הגדולות מספר נט”נים נוספים, בהן עבדו רופא, פראמדיק וחובש יחד.
ב1994 נפתח בכרמיאל הנט”ן הראשון בו עבדו הפאראמדיקים ללא רופא, בדומה למקובל בארה”ב ובמקומות אחרים בעולם. הפאראמדיקים פעלו עם אותן תרופות וציוד והעניקו את אותו הטיפול שניתן בנט”נים, אך בכפוף לפרוטוקולים רפואיים שאושרו מראש. על מנת להפריד את הרכבים עם הרופא מאלו ללא הרופא כונו אלו האחרונים אט”ן (אמבולנס טיפול נמרץ, ללא רופא) בניגוד לנט”ן (ניידת טיפול נמרץ, עם רופא).
הקמת מערך האט”נים איפשר את הרחבת השירות למקומות נוספים בארץ והבאת שירותי רפואה דחופה טרום אישפוזיים ברמה גבוהה גם לפריפריה. האט”נים זכו להצלחה רבה, ומאז הקמת האט”ן הראשון ב1994 ועד היום – נפתחו בעצם אך ורק אט”נים, ללא רופאים. כיום פועלים בארץ מעל 130 אט”נים ונט”נים, כאשר רובם המוחלט הינם אט”נים, ללא רופא.
מסקירה שפרסמו יפה ושות’ בדצמבר 2011 ב”הרפואה” עולה כי ע”י מד”א נקבעים ברחבי הארץ מדי יום כעשרים מקרי מוות, שהם כ– 7,000 נפטרים מדי שנה. עד היום על פי נהלי מד”א, קביעת המוות מתבצעת לאחר שאותרה גופה עם סימני מוות וודאיים (כגון כתמי מוות, קשיון איברים או ריקבון) או לאחר נסיונות החייאה ממושכים ללא חזרת דופק ספונטני. בעבר נדרשו צוותי מד”א להמשיך במקרים אלו בהחיאה עד להגעתו הפיזית של רופא לשטח, אולם מזה כעשור הותרו הפאראמדיקים להפסיק את מאמצי ההחייאה במקרים מסוימים (כגון אסיסטולה הנמשכת מעל 20 דקות ללא תגובה למאמצי החייאה מתקדמים). לאחר מכן היה הצוות ממתין במקום עד להגעת רופא אשר יקבע באופן רשמי את המוות. בכך בעצם ניתנת כבר מזה שנים רבות הסמכות בידי הפאראמדיקים להחליט במצבים מסוימים ומוגדרים מראש כי המשך מאמצי ההחייאה הינו עקר וחסר תועלת, ואישורו של הרופא הפך במידה רבה לטכני ופרודצוראלי בלבד.
עם זאת לא תמיד היה פשוט למצוא רופא לביצוע שלב טכני זה של חתימה על תעודת הפטירה ושחרור הגופה לקבורה, בייחוד בשעות הלילה, בסופי שבוע ובפריפריה. מרכיב זה של ההליך בוצע אם כן בשיטות שונות, והתבסס על פתרונות נקודתיים – ללא נוהל מסודר. האפשרויות כללו, בין השאר, הזנקת נט”ן מד”א הכולל רופא מעיר סמוכה (במידה וקיים ופנוי),הזמנת רופא באמצעות חברה פרטית/קופת חולים, התבססות על טוב ליבו של רופא המתגורר בקרבת מקום, ולעיתים אף הובלת הגופה לבית חולים לצורך קביעת מוות על ידי רופא. הדבר גרר מן הסתם לעיתים עיכוב משמעותי של צוות האט”ן (על חשבון הטיפול בחולים אחרים), צער רב למשפחה, ואף ניבול כבודו של המת.
במקומות רבים בעולם (כולל בארה”ב, צרפת, גרמניה ועוד) מתבצעת הפרדה בין “הכרזה על מוות”, אשר יכולה להתבצע ע”י אחות, פאראמדיק, קצין משטרה, פתולוג, חוקר מקרי מוות ועוד, לבין “קביעת המוות” המתבצעת כמעט תמיד ע”י רופא. בארץ ההפרדה בין ה”הכרזה” על המוות לבין “קביעת” המוות הינה פחות ברורה, אך קיימת.
החוק במדינת ישראל קובע כי יש למסור ללשכת הבריאות המחוזית “הודעה על פטירה” תוך 48 שעות (חוק מרשם האוכלוסין, תשכ”ה – 1965, סעיף 7). נקבע כי ההודעה על פטירה תימסר על ידי האחראי על המוסד שבו אירעה הפטירה, על ידי הרופא שקבע את דבר המוות, או באין רופא – על ידי מי שהיה נוכח בזמן הפטירה. ההודעה על הפטירה נמסרת על גבי טופס רשמי של משרד הפנים – טופס “הודעת פטירה” המכונה לעיתים בשוגג “תעודת פטירה”. כמו כן קובע החוק כי במקרים בהם לא נקבעה סיבת המוות על ידי רופא, רשאי רופא של לשכת הבריאות המחוזית לקבוע את סיבת המוות לפי מיטב ידיעתו ואמונתו (פקודת בריאות העם 1940, סעיף 8(ד)).
טופס הודעת הפטירה (מצ”ב) מורכב מ:
- סעיפים הנוגעים לזיהוי הנפטר ונסיבות הפטירה (שם, ת.ז., תאריך הפטירה, מקום התרחשות הפטירה וכו’)
- פרטים על המודיע (“אחראי על המוסד, רופא שקבע את דבר המוות או מי שהיה נוכח”)
- אישור רפואי ופרטי הרופא המאשר
- אבחנות לסיבות המוות שנקבעו ע”י הרופא
- ממצאי נתיחה שלאחר המוות, במידה ובוצעה
- אישור רופא לשכת הבריאות המחוזית
- אישור פקיד מרשם האוכלוסין
על פי הנוהל החדש שמפיץ כעת משרד הבריאות, פאראמדיק המחליט להפסיק החייאה “יכריז” בעצמו על המוות, וימלא טופס “הכרזה על מוות ע”י פאראמדיק מד”א” וכן את הרשומה הרפואית כמקובל על פי נהלי מד”א. בנוסף ימלא הפאראמדיק את תחילתה של “הודעת הפטירה” הרישמית של משרד הפנים (סעיפים 1-2 ברשימה שלעיל) – פרטי הנפטר ופרטיו של הפאראמדיק, שהינו “המודיע על הפטירה” כמי שנוכח בזמן הפטירה בהיעדר רופא שיקבע את דבר המוות, כנזכר כאמור בחוק. לצורך קבלת רשיון קבורה, הודעת פטירה זו מועברת כרגיל ע”י המשפחה ללשכת הבריאות המחוזית, שם יקבע רופא לשכת הבריאות המחוזית את סיבת המוות כמיטב יכולתו על סמך הרשומה הרפואית שיצרף הפאראמדיק, ויאשרה בחתימתו.
הנוהל החדש שמפיץ משרד הבריאות, אם כן, אינו מחדש דבר. הוא מסדיר את המצב החוקתי הקיים מבלי לערוך בו כל שינוי. הוא מעגן בנהלים את הפסקת ההחייאה ע”י הפאראמדיקים – מצב שקיים בפועל כבר שנים רבות על פי נוהל פנימי של מד”א. הוא מבטל את הצורך בהבאת רופא לזירה לשמש כ”חותמת גומי” להחלטה שכבר התקבלה ע”י הפאראמדיק – לעיתים עשרות דקות ואף שעות לפני כן. הוא מונע את המצב הקיים בו גופות לעיתים מטולטלות הלוך ושוב בחיפוש אחר רופא שיחתום על הודעת הפטירה. והוא מתיר על כנו את המצב הקיים, בו האישור הסופי למוות ולסיבת המוות מבוצע ע”י רופא.
מקורות:
נוהל הכרזה על מוות על ידי פאראמדיק באט”ן של אגודת מגן דוד אדום בישראל ללא נוכחות רופא והוצאת הודעת פטירה. משרד הבריאות.
יפה א., פייגנברג צ., מילר ר., סטרוגו ר. קביעת מוות בניידות לטיפול נמרץ הפועלות ללא רופא. הרפואה. 2011 דצמבר; 150 (12):918-921.
Bailey ED, Wydro GC, Cone DC. Termination of resuscitation in the prehospital setting for adult patients suffering nontraumatic cardiac arrest. National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee. Prehosp Emerg Care. 2000 Apr-Jun;4(2):190-5.
Morrison LJ, et al. Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S665-75.
חוק מרשם האוכלוסין, תשכ”ה – 1965.
פקודת בריאות העם, 1940.
גילוי נאות: הכותב הינו רופא ופאראמדיק, בוגר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון ובעל תואר ראשון ברפואת חירום, עובד מד"א בעבר ומתנדב מד"א בהווה.
סיכמת את הנושא מצויין, תודה.