טיפול בדלקת חריפה בתוספתן ללא ניתוח

לדלקת בתוספתן (אפנדציטיס) מקובל להתייחס כאל מצב חירום רפואי, הדורש התערבות ניתוחית בהקדם. תפיסה זו התפתחה כבר במאה ה19, מחשש שבהיעדר התערבות ניתוחית – הדלקת עלולה במקרים מסוימים להוביל לפרפורציה של התוספתן, ובעקבותיה לסיבוכים משניים ואף לתמותה. על מנת להמנע מהסיכון שבפרפורציה מקובל אפילו לנתח לעיתים מקרים שבהם האבחנה אינה חד משמעית, ולכן מציאת תוספתן שאינו מודלק באחוז מסוים של הניתוחים נחשבת למקובלת לחלוטין.  אולם, תפיסה זו אינה עומדת לכאורה בקנה אחד עם הגישה הקיימת במצבים דלקתיים תוך בטניים אחרים (כגון דיוורטיקוליטיס) בהם ניתוח מבוצע רק בכישלון של טיפול אנטיביוטי שמרני, ולא כברירת מחדל.

בעשורים שמאז גילוי האנטיביוטיקה בדקו מספר מחקרים את האפשרות של גישה לא ניתוחית לדלקת בתוספתן, בין השאר במצבים בהם המחלה מתפתחת במצבים או מיקומים שבהם אין גישה למוסד רפואי (כגון ספינות, צוללות, משלחות מחקר מרוחקות ועוד). לרוב הראו מחקרים אלו אחוזי הצלחה מרשימים של הטיפול השמרני, אך יש לזכור שמחקרים אלו היו ברובם תיאוריים ולא אקראיים.

כיוון שכך, כעת מתפרסמת בBMJ מטא-אנליזה של 4 המחקרים האקראיים שבוצעו בנושא. נכללו באנליזה רק מחקרים אקראיים אשר השוו טיפול ניתוחי לטיפול אנטיביוטי בחולים מבוגרים עם חשד לאפנדציטיס וללא עדות לסיבוכים. סה”כ נכללו באנליזה 900 חולים.

האנליזה הראתה כי בכמעט 80% מהמקרים, הטיפול האנטיביוטי הוגדר תחילה כמוצלח. כ20% מהחולים שטופלו אנטיביוטית פתחו בהמשך אירוע נוסף של אפנדציטיס, ורובם נזקקו באירוע הנוסף לניתוח. בשקלול הכללי, הטיפול האנטיביוטי הצליח אם כן למנוע ניתוח ב63% מהמקרים, וזאת מבלי שנמצא כל הבדל בין הניתוח לבין הטיפול האנטיבוטי מבחינת שיעור הפרפורציה (ראו תרשים).

בבחינה כללית של כל הסיבוכים (פרפורציה, פריטוניטיס, זיהום פצע וכו’) – לטיפול האנטיביוטי היה יתרון מובהק (כ31-39% פחות סיבוכים).

נראה אם כן כי האופציה של נסיון טיפולי אנטיביוטי ללא ניתוח מיידי  הינה אופציה שיש לכאורה לשקול אותה.  אולם עדיין אין בידינו מספיק מידע לגבי טיפול זה, לגבי המעקב הנדרש, ולגבי המצבים שבהם טיפול זה יכול להיות המתאים ביותר. האם הוא מתאים לחולים עם הרבה מחלות רקע בהם הסיכון הניתוחי גבוה יותר? או שאולי דווקא בחולים צעירים ובריאים עם מערכת חיסונית תקינה? יהיה צריך להמשיך לחקור את הנושא לפני שיהיה ניתן להמליץ בבירור על המקרים בהם ניתן להשתמש בגישה מהפכנית שכזו.

טיפול אנטיביוטי לעומת טיפול לניתוחי - השוואת שיעורי הפרפורציה

מקור:

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156.

תמונת כותרת: Official U.S. Navy Imagery / Flickr