הטיפול בתוספתן שעבר פרפורציה

קיים קונצנזוס ברור שהטיפול בחולה עם דלקת חריפה בתוספתן צריך להיות כריתה כירורגית בהקדם האפשרי על מנת למנוע פרפורציה וסיבוכים. אך מה לעשות עם חולה שהגיע כבר עם פרפורציה? על שאלה זו מנסה לענות מחקר שהתפרסם אתמול באתר של העיתון הרפואי Archives of Surgery.

על פי הערכות, לכשליש מהחולים עם אפנדציטיס יש כבר פרפורציה בעת פנייתם. קיימות כיום שתי גישות לגבי הטיפול בחולים אלו: טיפול ניתוחי מוקדם, תוך 24 שעות מהאישפוז — או לחילופין ייצוב ו”קירור” החולה וניתוח אלקטיבי לאחר 6-8 שבועות (“Interval Appendectomy”).  הגישה התומכת בדחיית הניתוח גורסת שיש להימנע במידת האפשר מניתוח דחוף של רקמה מודלקת ומזוהמת, ונתמכת על ידי ממצאים ממספר מחקרים רטרוספקטיבים.

המחקר הנוכחי הוא מחקר פרוספקטיבי אקראי, אשר בוצע בבית חולים לילדים בארה”ב, בו השוו בין שתי הגישות. 131 ילדים שאובחנו על סמך ההיסטוריה, הבדיקה הפיזקלית, המעבדה וההדמיה כסובלים מperforated appendicitis – חולקו אקראית לטיפול ניתוחי מוקדם (64) או לטיפול מאוחר (67). הילדים בשתי הקבוצות טופלו בנוזלים, אנטיביוטיקה ומשככי כאבים.  הניתוח יכל להעשות בניתוח פתוח או בלפרוסקופיה על פי שיקול דעתו של הכירורג (וברוב המקרים היה בלפרוסקופיה, בשתי הקבוצות).  על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל היה ניתן לא להכניס למחקר ילדים יציבים עם הופעה מאוחרת ועם אבצס מוגדר היטב, כיוון שיש עדויות מעט יותר מבוססות לגבי יעילות דחיית האפנדקטומיה בחולים אלו. 18 חולים לא נכללו במחקר משיקול זה.  הניתוח הסטטיסטי נעשה כמובן לפי Intention to Treat, ו-34% מהחולים שהוגרלו לקבוצת הניתוח המאוחר ביצעו את הניתוח מוקדם מהמתוכנן (עקב המשכות הסימפטומים, חסימת מעי, recurrent appendicitis, וכו’).

הPrimary Outcome היה משך הזמן עד לחזרה של הילד לפעילות רגילה. בנוסף נבדקו משך האישפוז, היווצרות אבצס תוך בטני, זיהום הפצע הניתוחי וסיבוכים נוספים. נמצא שמשך הזמן עד לחזרה לפעילות רגילה היה נמוך משמעותית בקבוצה שעברה את הניתוח המוקדם (ממוצע 13.8 ימים לעומת 19.4, p < 0.001). משך האישפוזים הכולל היה קצר יותר גם הוא (9.0 לעומת 11.2 יום, p=0.03). ביותר חולים שטופלו בניתוח מאוחר הוכנס וריד מרכזי מאשר בחולים שטופלו בניתוח מוקדם (87 לעומת 44%, p<0.001). ההארעות של אבצס תוך ביטני היתה גבוהה יותר בקבוצת הניתוח המאוחר (37 לעומת 19%, RR=1.99, p=0.003). ב10.4% מהילדים בהם נדחה הניתוח התפתחה חסימת מעי דק, לעומת אפס מהילדים בהם בוצע ניתוח דחוף (p=0.01). ב31% מהילדים בהם נדחה הניתוח נדרש אישפוז בלתי מתוכנן לעומת 8% בלבד מהילדים בהם בוצע ניתוח מוקדם (RR=3.94, p=0.01).  בסה”כ שיעור הadverse events היה 55% בקבוצת הניתוח המואחר לעומת 30% בקבוצת הניתוח המוקדם (RR=1.86, p=0.03).

יש לציין שלמרות החשש-לכאורה מהקושי של ביצוע הניתוח האקוטי, לא נמצא הבדל באורכו של הניתוח בשתי הקבוצות (112 לעומת 113 דקות בממוצע).

לסיום, יש לזכור שמדובר במחקר במוסד אחד, על קבוצת חולים מוגדרת, ושלא ניתן בהכרח להסיק ממנו על הכלל.

מקור: [באמצעות Medpage Today]

Blakely ML, et al. Early vs interval appendectomy for children with perforated appendicitis. Arch Surg 2011. Published online February 21, 2011.

תמנות פוסט: DoD photo by Staff Sgt. Samuel Bendet, U.S. Air Force