טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה

הNEJM מפרסם היום שני מחקרים רנדומלים ומאמר מערכת שמנסים לתת מענה לשאלת ה”לטפל או לא לטפל באנטיביוטיקה” בילדים עם דלקת אוזן תיכונה.

OM הינה הסיבה הנפוצה ביותר לטיפול אנטימיקרוביאלי בילדים (ולכן גם גורם משמעותי לפיתוח עמידויות).  מתוך רצון לצמצם את השימוש המיותר באנטיביוטיקה מקובלת כיום (בעיקר באירופה) גישה של Watchful Waiting. על פי גישה זו, הטיפול האנטיביוטי ניתן רק לילדים שאינם משתפרים ללא טיפול. יש לציין שבעוד שבמקומות מסויימים באירופה זו המלצה גורפת, הקנדים ממליצים על Watchful Waiting רק במחלה קלה, ואילו על פי הנחיות של גופים אמריקאים הגישה מקובלת רק במחלה קלה כאשר האבחנה אינה וודאית (בגילאי 6-23 חודשים). המלצות אלו מתבססות על מחקרים שונים ועל מטא-אנליזה של מחקרים אלו, אך על אלו הועברה בעבר ביקורת רבה שכן הם כללו קבוצות גיל שונות, הגדרות שונות לOM, ומקרים שבהם האבחנה של OM לא היתה חד משמעית.  כאמור, בגליון הנוכחי של הNEJM מתפרסמים שני RCTs שמנסים לתת מענה לסוגייה.

לחץ להגדלה

במחקר הראשון (מפיטסבורג) נעשתה רנדומיזציה של 291 ילדים בני 6 עד 23 חודשים עם אבחנה וודאית של OM – קבוצת המחקר קיבלה אוגמנטין (amoxicillin–clavulanate) וקבוצת הביקורת קיבלה פלסבו (יש לציין שכל הילדים שנכללו במחקר היו מחוסנים לפנאומוקוק).  המעקב אחרי חומרת המחלה נעשתה באמצעות סולם הAOM-SOS

רזולוציה של הסימפטומים בביקורות שנעשו בימים 2, 4 ו-7 הופיעו בקבוצת המחקר ב20%, 41%, ו-67% בהתאמה, בעוד שבקבוצת הביקורת הרזולציה הופיעה ב14%, 36%, 53% (p=0.04).  רזולוציה הוגדרה כלפחות 2 מדידות רצופות עם תוצאה שך 0-1 בסולם הAOM-SOS. יש לציין שבהשוואה של הזמן עד למדידה אחת שכזו לא היה הבדל מובהק בין הקבוצות (p=0.14).

כדי לנסות להעריך את הSymptom Burden לאורך זמן הושוו ממוצעי הAOM-SOS ונמצא שבשבוע הראשון הממוצע היה נמוך בכל נקודת זמן (p=0.02). יש לציין שבילדים שחומרת המחלה מלחתחילה היתה נמוכה (AOM-SOS≤8) ההבדל בבמוצעים לא היה מובהק: 2.21±0.16 לעומת  2.58±0.19 (95% CI, −0.13 to 0.87; P=0.14), בעוד שבילדים עם AOM-SOS ראשוני מעל 8 ההבדל כן היה מובהק: 3.59±0.27 לעומת 4.50±0.28 (95% CI, 0.13 to 1.68; P=0.02).

כשלון קליני של הטיפול (העדר רזולוציה של הסימפטומים ו/או של הסימנים באוטוסקופיה בביקור ביום 10-12) היה נמוך באופן משמעותי בקבוצת המחקר: 16% לעומת 51% (95% CI להפרש  25-45; P<0.001).  כשלונות קלינים נצפו גם בקרב ילדים שמחלתם הראשונית היתה מקבלת הגדרה של מחלה קלה (ולכן יתכן ולא היתה זוכה לטיפול לפי חלק מההנחיות הקיימות) — בקרב ילדים שלא טופלו בשיעור של 43% לעומת 14% בקרב אלו שכן טופלו.  בילדים עם מחלה ראשונית “חמורה” נצפה כשלון בקרב  61% לעומת 19%.

לחצו להגדלה

במחקר השני (מפינלנד) 319 ילדים בני 6-35 חודשים עם אבחנה וודאית של OM עברו רנדומיזציה – קבוצת המחקר קיבלה amoxicillin–clavulanate לשבוע וקבוצת הביקורת טופלה בלפסבו. המשפחות ניהלו יומן של מתן התרופות, חום, סימפטומים, היעדרות מהגן וכו’.

במחקר זה המדד שנבדק היה הזמן שעבר עד שדווח על אחד מהקריטריונים של כשלון הטיפול (דיווח של ההורים על החמרה במצבו של הילד בכל נקודת זמן; דיווח של ההורים על היעדר שיפור בביקור ביקורת ביום 3;  היעדר שיפור באוטוסקופיה ביום 8; פרפורציה של עור התוף בכל נקודת זמן; מסטואידיטיס, פנאומוניה או מחלה אחרת שדרשה מתן של אנטיביוטיקה סיסטמית נוספת (open-label rescue treatment); או החלטה מסיבה אחרת על הפסקת תרופת המחקר (למשל תופעות לוואי).

בנוסף נמדדו המדדים שדווחו ביומן.

כשלון טיפולי (כפי שהוגדר לעיל) דווח ב18.6% מהילדים שקיבלו אנטיביוטיקה וב44.9% מאלו שלא (P<0.001). נדרש rescue treatment ב6.8% מהילדים שקיבלו אנטיביוטיקה וב33.5% מהילדים שטופלו בפלסבו. OM קונטרא-לטרלית התפתחה ב8.2% מהילדים שקיבלו אנטיביוטיקה לעומת 18.6% מקבוצת הפלסבו (P=0.007).

היעדרות מהגן דווחה ב15.9% מהילדים שטופל באנטיביוטיקה וב25.4% מהמטופלים בפלסבו (הפחתה של 9.4% עם 95% CI−13.9 to −4.9 וP<0.001). גם ההיעדרות מהעבודה היתה נמוכה יותר בקרב הורי הילדים שטופלו (סה”כ 81 ימים [12.1%] לעומת 101 ימים [17.8%], הפחתה של  5.7 אחוזים עם 95% CI−9.7 to −1.8 ו P=0.005).

בביקור האחרון במחקר (יום #8) מצבם הכללי של הילדים לא השתפר או החמיר ב6.8% מהילדים שטופלו לעומת 29.7% מהילדים שקיבלו פלסבו. האוטוסקופיה לא השפתרה או החמירה ב5% מהילדים שטופלו וב38% מהילדים שקיבלו פלסבו.

על פי הימונים, הטיפול באנטיביוטיקה אף הביא להעלמות מהירה יותר של סימפטומים כמו חום, היעדר תאבון, ירידה בפעילות ועצבנות.   ההפרש היה מובהק כבר כעבור 6 שעות עבור הירידה בחום, ואילו לסימנים האחרים הוא היה מובהק ביום השני למחקר.

שלשולים הופיעו 47.8% מהילדים שטופלו באנטיביוטיקה וב26.6% מהילדים שקיבלו פלסבו.

לחצו להגדלה

מקורות:

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med. 13 Jan 2011; 364:105-115.

Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med. 13 Jan 2011; 364:116-126.

Klein JO. Is Acute Otitis Media a Treatable Disease? N Engl J Med. 13 Jan 2011; 364:168-169.