לאן מקרין כאב איסכמי בחזה

בסקר קטן ובלתי מדעי שערכנו בקרב רופאים, פרמדיקים, אחיות וסטודנטים למקצועות הרפואה בפורום שלנו שאלנו איזה כאב בחזה הוא איסכמי בסבירות הגבוהה ביותר: כאב המקרין לכתף שמאל, כאב המקרין לכתף ימין, או כאב המקרין לשתי הכתפיים.

מצאנו ש80% מהמשיבים סבורים שכאב בחזה יהיה איסכמי בסבירות הגבוהה ביותר אם הוא יקרין לשמאל. 15% חשבו שדווקא כאב שיקרין לימין יהיה איסכמי בסבירות גבוהה יותר, ורק משיב 1 (פרמדיק) חשב שכאב המקרין לשתי הכתפיים הוא זה שבסבירות הגבוהה ביותר נובע ממקור איסכמי.

בעשורים האחרונים פורסמו מספר עבודות העוסקות בנושא. Body ושות’ פרסמו ב2010 מחקר בכתב העת Resuscitation שעקב פרוספקטיבית אחרי 796 חולים ובדק אילו מאפיינים קלינים היו בקורוצליה לאבחנה של MI (או לצורך בצינתור דחוף או למוות). הם מצאו שכאב המקרין לזרוע שמאל לא הגביר בצורה מובהקת סטטיסטית את הסיכוי לאבחנה של MI בסופו של דבר (OR 1.36, 95% CI 0.89-2.09), בעוד שכאב המקרין לימין כן (2.23, 1.24-4.00) ואפילו יותר מכך כאב המקרין לשני הצדדים (2.69, 1.36-5.36).

גם Goodcare ושות’ מצאו ב2002 שכאב המקרין לשתי הזרועות הוא בסבירות הגבוהה ביותר איסכמי (OR 7.7, 95% CI 2.7-21.9), בהשוואה לכאב המקרין לימין (OR 3.2, 0.4-27.4) או לשמאל (OR 1.5, 0.6-4.0).

סקירת ספרות מהJAMA מצאה ב2005 גם היא שדווקא כאב המקרין לימין (OR 4.7, 1.9-12) או לשני הצדדים (OR 4.1, 2.5-6.5) הוא זה שבסבירות גבוהה יותר יהיה איסכמי, ולא כאב המקרין לשמאל (OR 2.3, 1.7-3.1).

בעצם, כבר ב1998 תיארו Panju ושות’ שכאב המקרין דו צדדית הוא באופן משמעותי בעל הסיכוי הגבוה ביותר (OR 7.1, 3.6-14.2) להיות כאב מMI, ושגם כאב המקרין לימין הוא בעל סיכוי מעט גבוה יותר (2.9, 1.4-6.0) מכאב המקרין לשמאל (2.3, 1.7-3.1).

מדוע, אם כן, חושבים 80% מאנשי הרפואה בסקר הקטן שלנו שדווקא כאב המקרין לשמאל הוא הכאב שהיינו איסכמי בסבירות הגבוהה ביותר, כאשר בפועל המציאות היא בדיוק הפוכה???

כנראה כי ככה מלמדים אותם.

בספר הלימוד של מד”א, “רפואת חירום לחובש”, למשל, מוצגים האיורים של הכאב בחזה כמקרין לשמאל. בטקסטבוק המוביל לפרמדיקים, Mosby’s Paramedic textbook, מוצג הכאב המקרין לשמאל ככאב שהינו בסבירות גבוהה יותר ממקור איסכמי. ואפילו בהריסון, הטקסטבוק של הרפואה הפנימית, נכתב שההקרנה היא “לעיתים קרובות לשמאל”. רק בTintinalli, אחד הטקסטבוקים של ההתמחות ברפואה הדחופה, מוצגים נתונים הדומים לאלו שהצגתי לעיל.

כתוצאה מכך מאמינים דורות של קלינאים שהכאב האיסכמי הינו כאב המקרין בעיקר לשמאל, והם ממשיכים ללמד כך גם את הדורות הבאים. וזאת, למרות הוכחות ברורות המראות בדיוק את ההיפך.

מדובר ללא ספק באחת הדוגמות הרפואיות המוטעות המושרשות העמוק ביותר בקרב אנשי הרפואה הדחופה. יש לקעקע אותה מהייסוד, שכן היא גורמת קרוב לוודאי לאבחון מוטעה של מצב חירום מסכן חיים ולאובדן חיי אדם.

ביבליוגרפיה:

Body, et al. The value of symptoms and signs in the emergent diagnosis of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2010 Mar;81(3):281-6.

Goodacre, et al. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg Med. 2002 Mar;9(3):203-8.

Swap, Nagurney. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2623-9.

Panju, et al. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998 Oct 14;280(14):1256-63.