פינוי ע”י ניידת משטרה או לחכות לאמבולנס
בארה”ב קיימת היפגעות גבוהה מאוד בקרב האוכלוסיה – כ-2300 ל-100 אלף תושבים רק בשנת 2007. בכל שנה נעשות כ-100 תקיפות בנסיבות מחמירות לכל 100 אלף תושבים עם שימוש בנשק חם או קר.
במשך שנים התווכחו המומחים כיצד לאזן באופן מיטבי בין הצורך בפינוי המהיר ככל האפשר לבין היכולת להעניק טיפולים מתקדמים מצילי חיים עוד בשלב הטרום בית החולים. מושג “שעת הזהב” בא להדגיש את החשיבות של הפינוי המהיר לטיפול מכריע עבור נפגעי הטראומה.
פילדלפיה היא העיר החמישית בגודלה בארה”ב עם יותר מ-1.5 מיליון תושבים ו-5 מרכזי על גדולים, 2 מרכזי טראומה פדיאטריים ו-3 בתי חולים כלליים ברחבי בעיר. בהתבסס על מחקר מסוף שנות ה-80 בעיר פילדלפיה הונהגה מדיניות של פינוי מיידי של פצועי טראומה קשים ע”י רכבי המשטרה למרכזי טראומה הסמוכים, על מנת לא לעכב את פינוי הנפגע בגלל המתנה להגעת האמבולנס. יש לציין שהשוטרים לא קיבלו שום הכשרה רפואית ולא הונחו לבצע שום פעולות רפואיות, אפילו לא לחץ ישיר לעצירת דימומים מהגפיים.
מעורבותה של המשטרה בטיפול רפואי במיתאר טרום בית החולים איננו חדש. כבר נבדק הקשר ונרשמה הצלחה עם פריסת דפיברילטורים בניידות המשטרה וטיפול במקרי דום לב ברחוב אך שם השוטרים כן ביצעו פעולות החייאה והעניקו טיפול רפואי בסיסי, לעומת המחקר הזה.
המחקר הנוכחי הינו מחקר רטרוספקטיבי, מחולק לפי קבוצות, שבדק את הקשר בין פינוי הנפגעים ע”י משטרה ואמבולנס לבין אחוזי התמותה של אותם הנפגעים עם פציעות חודרות. במחקר נכללו 4122 פצועים שנפגעו בין השנים 2003 ל-2007 באזורי החזה, הבטן וגפיים מעל הברך ומעל המרפק, ללא קשר לסימני חיים שאיתם הם הגיעו לבתי החולים. נכללו רק אותם הנפגעים שפונו ע”י כוחות משטרה או אמבולנסים. פצועים שהגיעו לבתי חולים באופן עצמאי או ע”י רכב פינוי אחר (מונית, רכב פרטי או טרמפ) לא נכללו במחקר. במודל הסופי בוצע חלוקה לפי גיל ומגדר ונערך ניתוח מנגנוני הפגיעה לפי רבדים של פצע ירי/פצע דקירה וחומרת הפגיעה (ISS>15).
מתוך 4122 פצועים 1161 פונו ע”י המשטרה ו-2961 ע”י האמבולנסים. סך אחוז התמותה הגיע ל-27.4% ולא נצפה הבדל מובהק בתמותה בין אם הנפגע פונה ע”י המשטרה (29.8% תמותה) ובין אם הוא פונה ע”י האמבולנס (26.5% תמותה). 77.9% מהנפגעים היו עם פצעי ירי ו-22.1% עם פצעי דקירה. לרוב הפצועים (84.1%) היו סימני חיים בהגעתם לבית החולים בין עם פונו ע”י האמבולנס ובין עם ע”י ניידת משטרה. מתוך פצועי הירי שליש (33.0%) נפטרו לעומת ה-7.7% מבין פצועי הדקירה. הפצועים שפונו ע”י המשטרה היו באופן כללי בבמצב קשה יותר (ISS 20.1) מאשר אלה שפונו ע”י האמבולנסים (ISS 17.2).
בחלוקה לתתי קבוצות נמצא, שפצועים קשים יותר (עם דירוג חומרת הפציע גדול מ-15, ISS>15) וכן פצועי ירי ודקירה הציגו אחוזי הישרדות טובים יותר כאשר הם פונו ע”י המשטרה!
עבודה זו מייצגת את המחקר הגדול ביותר עד כה הבוחן את הקשר בין אמצעי תחבורה לבין התמותה מטראומה חודרת. במחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתמותה כוללת המותאמת בין החולים מפונים על ידי הניידות משטרה לאומת האמבולנס, אבל כן נמצאה הישרדות גבוה יותר של הפצועים ב- 3 תת-קבוצות עיקריות כשפונו על ידי המשטרה (פצועי ירי, פצועי דקירה, ובכלל פצועים קשה). השימוש בכלי רכב לא ייעודיים להעברת פצועי טראומה חדרת עשויים להועיל לטיפול המסורתי ע”י צוותים רפואיים. מחקרים פרוספקטיביים נוספים במיקומים גיאוגרפיים שונים יכולים לאמת את הבטיחות ויעילות של המדיניות הזאת.
ביבליוגרפיה:
Band RA, et al. Severity-adjusted mortality in trauma patients transported by police. Ann Emerg Med. 2014 May;63(5):608-614.
תודה על הסקירה דניאל!
יש פה לקח חשוב שאנחנו כמטפלים בשטח צריכים להבין ולהפנים היטב.
כבר ב1996 הדגימו Demetriades וחב’ שפצועים קשים (ISS>15) שפונו באמבולנס מתו כמעט פי 2 (!) מפצועים דומים שפונו ברכב פרטי (28.2% לעומת 17.9%). מספר שנים אח”כ הראתה אותה קבוצת חוקרים (כשהפעם Demetriades מופיע ככותב האחרון) שהסיבה הינה ככל הנראה מהירות פינוי: פצועים שפונו עצמאית הגיעו למרכז טראומה כמעט פי 2 יותר מהר מאשר פצועים שפונו באמבולנסים (15 דקות לעומת 28).
במחקר קנדי מעניין משנת 2003 השוו Moishe Liberman וחב’ השוו את ההשרדות של פצועים קשה במונטריאול (שם יש רופאים בניידות ALS), טוראנטו (פראמדיקים בניידות ALS) וקוויבק (חובשים בלבד בניידות BLS). כל הפצועים פונו לבי”ח שהם Level I Trauma Hospitals (בי”ח שלישוניים). התמותה היתה: רופאים 35%, פראמדיקים 24%, חובשים 18%.
יש פה מסר חשוב מעין כמוהו למטפלים בשטח: אין כמעט שום דבר שמצדיק לעכב פינוי. וככל שהפצוע יותר קשה, יותר חשוב שהוא יגיע לבית החולים מהר. כל השאר, חוץ מהפינוי, מיותר, וצריך להיעשות (אם בכלל) במהלך הפינוי. הפצועים שקיבלו רק BLS הרי שרדו יותר! או כמו שכותב שוב ושוב הPHTLS:
“Do it faster, do it more efficiently, and do it en route to the receiving facility.”
מקורות:
Demetriades et al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg. 1996 Feb;131(2):133-8.
Cornwell et al. Emergency medical services (EMS) vs non-EMS transport of critically injured patients: a prospective evaluation. Arch Surg. 2000 Mar;135(3):315-9.
Liberman et al. Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Ann Surg. 2003 Feb;237(2):153-60.