פתיחת וריד שני לפצועי טראומה בשטח

פתיחת שני ורידים גדולים לפצועי טראומה היתה במשך שנים רבות מובנת מאליה. היא מומלצת ע”י הPHTLS, ומושרשת עמוק בקרב המטפלים. מטרת פתיחת הווריד הנוסף הינה לכאורה לאפשר מתן מהיר יותר של נוזלים וכן כגיבוי למקרה של איבוד הוריד הראשון. עם זאת, פתיחת וריד נוסף בשטח יכולה לעיתים לבוא על חשבון ביצוע טיפולים אחרים או בדיקות נוספות של הפצוע, ואף לעכב את פינויו לבית החולים. בנוסף, בעשורים האחרונים אנו עדים לתנועה לכיוון צמצום היקפי החייאת הנוזלים בשטח (“Permissive Hypotension”). כתוצאה מכך מוטל ספק בצורך בפתיחת וריד נוסף בשטח.

במחקר שיתפרסם בגליון אפריל-יוני 2011 של העיתון Prehospital Emergency Care נבדקה רטרוספקטיבית ההשפעה של פתיחת וריד שני על 320 פצועי טראומה שהובאו למרכז על לטראומה בניו ג’רזי. נמצא שפצועים שנפתח להם וריד שני קיבלו בממוצע 348.4 מ”ל יותר נוזלים (p < 0.0001), אך לא נצפה כל הבדל בדופק, סטורציה, ל”ד סיסטולי, GCS, ISS, אישפוזים חוזרים ו/או תמותה תוך 30 יום.  חוסר ההשפעה היתה גם בקרב תת הקבוצה שהיתה טכיקרדית ובקרב תת הקבוצה שהיתה היפוטנסיבית.

כן נמצא הבדל בל”ד הדיאסטולי בין שתי הקבוצות, אשר עלה יותר בקבוצה שבה נפתח וריד נוסף, אך כאמור הבדל זה לא השפיע על הoutcome של הפצועים.

בנוסף יש לציין שלא היה הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצה שבה נפתח הוריד הנוסף לבין הקבוצה שבה הוא לא נפתח מבחינת מדדי חומרת הפציעה בשטח (גלזגו, דופק, ל”ד וכו’) – כך שההחלטה אם לפתוח וריד נוסף או לא ככל הנראה לא היתה מבוססת על חומרת הפציעה של הפצוע אלא על שיקולים עלומים אחרים. ניתן לשער שגורמים כגון מרחק פינוי, זמינות כוח אדם וכו’ השפיעו על ההחלטה, אך אין לגבי כך נתונים במאמר.

לחצו להגדלה

לסיכום, פתיחת וריד נוסף אכן גרמה לכך שינתנו יותר נוזלים ושלחץ-הדם הדיאסטולי יעלה. עם זאת, לא בטוח שמתן יותר נוזלים ועליית ל”ד דיאסטולי הם בהכרח דברים טובים לפצועי טראומה – ותאורתית יתכן אף שמדובר בטיפול שהינו מזיק (תאוריית “pop the clot”). בשורה התחתונה, במחקר הנוכחי פתיחת וריד נוסף ומתן של כ350מ”ל בממוצע יותר – לא סייעו לפצועים ולא שיפרו תמותה או תחלואה.

כותבי המאמר מסיקים שמכיוון שפתיחת וריד נוסף לא תרמה לפצועי הטראומה במחקר, יש להמנע מפתיחה אוטומטית ובלתי מושכלת של וריד נוסף בפצועי טראומה בשטח.  עם זאת, יש לזכור שמדובר במחקר שאינו פרוספקטיבי-רנדומלי אשר בוצע במרכז טראומה בודד.

אני מסכים לחלוטין עם מה שהם כותבים בדברי הסיכום, שהשלב הבא צריך להיות לבדוק (רנודמלית) מה קורה כשלא פותחים וריד בכלל.  כמו כן יש לבצע בדיקה יותר מדויקת של תת קבוצות שונות של נפגעי טראומה (פגיעה חודרת מול קהה, פגועי ראש, וכו’).

מקור:

Merlin MA, et al. Study of Placing a Second Intravenous Line in Trauma. Prehosp Emerg Care. 2011 Feb 4. [pubmed]