מתן בולוס נוזלים לילדים עם זיהומים קשים מעלה תמותה
באתר של הNew England Journal מתפרסם היום מחקר מהפכני בו נמצא כי מתן בולוס נוזלים לילדים עם זיהומים קשים מעלה תמותה.
החייאת נוזלים הינה אחד הנושאים הקונטרברסלים ביותר ברפואה הדחופה. בעבר פרסמנו פה מספר מחקרים שעסקו במתן נוזלים בהקשר של פצועי טראומה, ויש עוד הרבה. המחקר הנוכחי בודק מה השפעתם של הנוזלים בטיפול בחולים.
החייאת נוזלים מהווה נדבך בסיסי, חשוב וכמעט מובן-מאליו בטיפול בילדים חולים עם קיפוח המודינמי. מקובל לתת בולוסים מהירים של נוזלים כטיפול ראשוני, אך גישה זו אינה מבוססת על מידע אימפרי איכותי רב. יש מעט מאוד מידע קונקרטי על סוג הנוזלים, הנפח, התזמון וקצב המתן המועדפים להחייאת הנוזלים. הנושא משמעותי במיוחד במדינות עם משאבים מוגבלים. כיוון שכך יצא המחקר הנוכחי לבדוק את השפעתן של אסטרטגיות שונות להחייאת נוזלים על השרדותם של החולים.
המחקר הינו מחקר קליני רנדומלי גדול אשר בוצע בשישה מרכזים רפואיים באפריקה (בקניה, טנזניה ואוגנדה) וקיבל את הכותרת הקליטה “FEAST” (או: Fluid Expansion as Supportive Therapy). במחקר השוו מתן של בולוס סיילין למתן של בולוס אלבומין להימנעות מבולוס נוזלים בכלל. במחקר נכללו ילדים בני חודשיים עד בני 12 שנה, אשר פנו עם מחלת חום חריפה שלוותה בסימנים לירידה בפרפוזיה, כגון: מילוי קפילרי > 3 שניות, טכיקרדיה חמורה, וכו’, ובתנאי שהיה גם שינוי במצב ההכרה, מצוקה נשימתית או שניהם. הPrimary End Point היה תמותה לאחר 48 שעות. בנוסף נבדקו גם תמותה לאחר 4 שבועות, תוצא נוירולגי, וסיבוכי מתן נוזלים (בצקת ריאות, תגובות אלרגיות וכו’).
ילדים ללא סימני שוק בלתי מפוצה קשה (ל”ד < 50 בתינוקות, <60 בילדים בני 1-5, ו- <70 בילדים גדולים יותר) הוקצו אקראית לקבל במשך שעה 20 מ”ל לק”ג של סיילין 0.9%, או 20 מ”ל לק”ג של אלבומין 5%, או כלום. לאחר השעה היה ניתן לתת מנה נוספת של הטיפול הראשוני שניתן, במידה והילד לא השתפר. יש לציין שטיפול זה הינו טיפול פחות אגרסיבי מהמקובל במדינות מערביות, עקב חששם של החוקרים מסיבוכי מתן עודף נוזלים (כגון בצקת ריאות) והיעדר יכולת לטפל בסיבוכים אלו בסביבה נטולת מחלקות לטיפול נמרץ.
לכל הילדים היה ניתן לתת מינון אחזקתי של נוזלים (2.5-4ml/kg/hour), אנטיביוטיקה, תרופות נגד מלריה, תרופות נוגדות חום ופרכוסים, גלוקוז, ודם במידה והיו אנמים במיוחד (המוגלובין < 5).
1047 ילדים קיבלו סיילין, 1050 קיבלו אלבומין, ו-1044 לא קיבלו בולוס נוזלים. ב57% מהילדים אובחנה מלריה, ו4% היו HIV חיוביים. ל51% מהילדים היתה חמצת בינונית עד חמורה.
המחקר הופסק לפני סיומו על ידי הוועדה המפקחת אשר החליטה שלא אתי להמשיך אותו כיוון שנצפתה תמותה גבוהה יותר באופן מובהק בקרב הקבוצות שקיבלו נוזלים, בהשוואה לקבוצת הביקורת.
לחצו להגדלה
התמותה לאחר 48 שעות היתה 10.5% (110 ילדים) בקבוצת הסיילין, 10.6% (111 ילדים) בקבוצת האלבומין, ורק 7.3% (76 ילדים) בקבוצה שלא טופלה בבולוס נוזלים.
הRelative Risk לתמותה בקרב אלו שקיבלו סיילין בהשוואה לקבוצת הביקורת היה 1.44 (95%CI 1.09-1.90; P = 0.01) ואילו בקבוצה שקיבלה אלבומין הRR היה 1.45 לעומת קבוצת הביקורת (95%CI 1.10-1.92; P=0.008). ההבדל בין מתן אלבומין למתן סיליין לא היה מובהק: RR של 1.00 (95%CI 0.78-1.29; P=0.96). גם התמותה הכוללת לאחר 4 שבועות היתה גבוהה באופן מובהק בקבוצות שטופלה בנוזלים (ראו טבלה לעיל).
לא נמתא יתרון לטיפול בבולוס נוזלים באף אחת מהתת קבוצות (ראו תרשים).
לחצו להגדלה
לסיכום, מדובר במחקר רנדומלי גדול עם ממצאים שאינם תומכים במתן בולוסים של נוזלים לילדים עם מחלת חום חריפה וקיפוח המודינמי. לא נכללו במחקר ילדים עם גסטראואנטריטיס, תת-תזונה חמורה, או גורם לא-זיהומי להלם כגון כוויות למשל, ולכן לא ניתן בהכרח להסיק מסקנות לגבי הטיפול בילדים אלו. ילדים עם סימני שוק קשה בלתי מפוצה (ל”ד < 50 בתינוקות, <60 בילדים בני 1-5, ו- <70 בילדים גדולים יותר) טופלו בצורה שונה ולא נכללו בקבוצת הביקורת ולכן גם לא ניתן בהכרח להסיק מסקנות לגבי הטיפול בילדים עם שוק קשה. ולסיום, המחקר בוצע בסביבה טיפולית וקלינית שונה מזו הקיימת בעולם המערבי, אך הוא בהחלט מעלה ספקות לגבי השימוש בטיפול שכזה גם בעולם המערבי.
במאמר המערכת של העיתון על המחקר מצויין שניתן רק לשער מדוע הנוזלים מעלים תמותה. הכותב מציע שיתכן וההיפרוולמיה ו/או ההיפראוסמולריות הזמנית הנוצרת ממתן בולוס נוזלים גורמות לעליה בדלף הקפילרי, ליתר לחץ תוך גולגלתי ולבצקת ריאות. הצעה נוספת שמועלת במאמר המערכת היא שהנוזלים פוגעים במנגנוני ההגנה האדרנרגים הטבעיים של הגוף, ואולי אף גורמים לReperfusion injury. עם זאת הכותב מציין שללא קשר למנגנון, המחקר הנוכחי יכריח את המטפלים לשקול ביתר-שאת את הצורך במתן נוזלים לחולים עם הלם מפוצה. הוא כמובן קורא למחקר נוסף בתחום על מנת לאפיין כיצד יש לבצע החייאת נוזלים בצורה הטובה ביותר ולמי היא מתאימה. ולסיום, הוא מזכיר למטפלים להתרכז בטיפולים בסיסיים מוכחים: זיהוי מוקדם של הלם, טיפול החייאתי בסיסי, וטיפול אנטימיקורביאלי מוקדם.
מקורות:
Maitland K, et al. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. N Engl J Med. Published Online May 26, 2011 (10.1056/NEJMoa1101549).
Myburgh JA. Fluid Resuscitation in Acute Illness — Time to Reappraise the Basics. N Engl J Med. Published Online May 26, 2011 (10.1056/NEJMe1105490).
תמונת כותרת: Flickr
