מתן חמצן לחולים עם חשד לאוטם בשריר הלב

¹

בשנים האחרונות עסקנו מעל דפים אלו מספר פעמים בשאלת מתן החמצן לחולים עם אוטם בשריר הלב (MI). כפי שכתבנו בעבר, ההצדקה לתת חמצן לחולים עם MI התבססה בעיקר על ההגיון שלפיו מתן חמצן ישפר את החימצון של הרקמה האיסכמית, מבלי הוכחות מחקריות של ממש. יתרה מכך, המחקרים שכן בוצעו באדם – רמזו שהחמצן אינו עוזר, ויתכן שאף מזיק.

ב2015 פורסם מחקר הAVOID, מחקר אוסטרלי אשר בדק באופן רנדומלי ומבוקר את השפעת מתן החמצן לחולים עם MI (לסקירה לחצו כאן). המחקר מצא עדות מעבדתית והדמייתית לכך שבקרב החולים שקיבלו חמצן היו לכאורה יותר נזקים לבביים מאשר בחולים שלא קיבלו חמצן (למשל עליית CPK משמעותית יותר). כן נמצאו יותר אוטמים חוזרים והפרעות קצב משמעותיות במהלך האשפוז בקבוצת החמצן באופן מובהק, אם כי בהשוואת מדדים אלו 6 חודשים לאחר האירוע לא נמצא הבדל מובהק. יש לציין שגם התמותה במחקר הAVOID נמצאה דומה בשתי הקבוצות.

כתוצאה מהמחקרים הנ”ל, מאז 2010 מציינות הנחיות הAHA ש”אפשר לשקול” שלא לתת חמצן לחולים עם ACS וסטורציה תקינה. עם זאת, הכותבים ציינו שיש מעט מאוד הוכחות שתומכות בהנחיה זו. גם פרוטוקולי מד”א נכון להיום מנחים רק “לשקול” חמצן, ומפרטים שיש לתת חמצן בחולים עם קוצר נשימה, ירידה ברפורפזיה או סטורציה נמוכה מ-94%.

לפני כחודש התפרסם בNEJM מחקר ענק עם השם המפוצץ “DETO2X-AMI” (ראשי תיבות של The Determination of the Role of Oxygen in Suspected Acute Myocardial Infarction). המחקר היה מחקר אקראי מבוקר, לא סמוי, אשר נערך ב35 בתי חולים בשוודיה בין 2013 ל2015, והשתתפו בו מעל 6,600 חולים. המחקר כלל חולים מעל גיל 30, עם תסמינים של כאבים בחזה או קוצר נשימה שנמשכו פחות מ6 שעות, עם שינויים באק”ג או בטרופונין שהעידו על איסכמיה לבבית, ועם סטורציה של 90% ומעלה. החולים חולקו באקראי לשתי קבוצות: האחת קיבלה חמצן במסיכה ב6LPM ל6-12 שעות, והקבוצה השניה נשמה אוויר. לאחר הרנדומיזציה, הרופא המטפל יכל להחליט על כל טיפול כרצונו, כולל על מתן חמצן מחוץ לפרוטוקול הטיפולי. בוצע מעקב של תמותה עד שנה לאחר האירוע.

בסיכומו של דבר, נמצא שהתמותה היתה 5.0% (166 מתוך 3111) בקרב החולים שקיבלו חמצן ו-5.1% (168 מתוך 3318) בקרב אלו שלא – כלומר לא היה הבדל בינהם (hazard ratio, 0.97; 95% confidence interval [CI], 0.79 to 1.21; P=0.80). לא היה הבדל גם במדד של אישפוז חוזר בשל MI נוסף. יש לציין, שלא היו הבדלים במדדים הנ”ל גם כשהם נבדקו בנקודות זמן שונות, למשל בסיכום תקופות האישפוז, לאחר חודש וכאמור לאחר שנה.

תמותה לאורך זמן בשתי הקבוצות – ללא הבדל מובהק סטטיסטית

סיכום:

המחקר הנוכחי גדול יותר מכל קודמיו, בוצע “בעולם האמיתי”, ומתייחס לתוצאים קלינים ולא לתוצאות מעבדתיות. כותבי המחקר מסיקים שאין כל יתרון במתן חמצן לחולים עם חשד לMI, שאינם היפוקסים. מסקנה זו מצטרפת למסקנות המחקרים הקודמים שציטטתי לעיל, אשר העידו גם הם שמתן חמצן בMI אינו מועיל ואולי אף מזיק, ולהמלצות הAHA ומד”א לשקול לתת חמצן רק בחולים עם אינדיקציה ברורה למתן חמצן. המשמעות היא, לכאורה, שעדיף להימנע ממתן חמצן בחולים עם MI, אלא עם יש אינדיקציה ברורה לעשות זאת (כגון דיספניאה או היפוקסיה).

עם זאת, לעניות דעתי ניתן להסתכל על תוצאות מחקר זה גם בדיוק להיפך: בעוד שהמחקרים הקודמים העלו חשש שיש נזק במתן חמצן – הרי שהמחקר הנוכחי הוכיח שאין. אין עליה בתמותה, אין עליה באישפוזים החוזרים. אומנם לא נבדקו מדדים כגון Ejection Fraction, אך בסך הכל אני מוצא שהמחקר הנוכחי דווקא מרגיע את החשש ממתן חמצן לחולים עם MI.

יתרה מכך, בפרטי המחקר יש ממצא קריטי נוסף: 256 מהחולים שהוקצו לקבל אוויר בלבד (7.7%) — כן קיבלו בסופו של דבר חמצן כיוון שפיתחו בהמשך היפוקסמיה.

מדובר לדעתי במספר עצום: כמעט 8% מהחולים, או במילים אחרות, 1 מ13 בערך, כן נזקקו לקבל חמצן! האם בחיים האמיתיים, מחוץ למחקר הנ”ל, אנו בטוחים שנתפוס את אותם 7.7% בזמן? האם הניטור של חולים עם חשד לMI הוא כל כך טוב ורצוף במלר”ד העמוסים שלנו? או שאולי עדיף שניתן קצת חמצן לכולם, כדי להימנע מלפסס היפוסקמיה אצל אותו 1 שכן יזדקק למתן חמצן?

במיוחד כשהמחקר הנוכחי הראה שאומנם אין תועלת במתן חמצן – אך גם אין כל נזק.

ביבילוגרפיה:

תמונה: https://flic.kr/p/6dWhzE