האם תמונה קלינית יכולה לשמש לאבחנה המבדלת של פרכוסים?
פרכוסים הינם תלונה נפוצה יחסית בקרב הפונים למלר”ד, בכל הגילאים. אולם לרוב הפרכוסים נפסקים לפני ההגעה לביה”ח, ולא תמיד ברור לגמרי האם החולה אכן פרכס או לא. באבחנה המבדלת של פרכוסים ישנם מצבים רבים, אך ניתן בין השאר להבחין בין פרכוסים על רקע של אפילפסיה – epileptic seizure (להלן ES) לבין פרכוסים על רקע פסיכוגני – psychogenic non epileptic seizures (להלן PNES).
PNES הינו מצב הנראה למתבונן ההדיוט כאילו החולה מפרכס, אך המקור הוא בעצם פסיכוגני, בדומה להפרעות קונברזיה אחרות. אבחנה מוטעית של PNES כ-ES מובילה לשימוש מיותר בתרופות אנטי-אפילפטיות במינונים גבוהים המלווים בסיכונים לתופעות לוואי שונות ולהוצאה כספית מיותרת לחולה ולמערכת.
ה gold standard לאבחנה של PNES הוא Video electroencephalography (או בקיצור VEEG). במסגרת בדיקה זו החולה מאושפז ביחידת אפילפסיה, epilepsy monitoring unit. במהלך האשפוז החולה מצולם והפעילות המוחית שלו מנוטרת, כשהשאיפה היא לתעד ולנטר התקף ולהגיע לאבחנה. הפניה ל VEEG נעשית כאשר ישנו אוסף של סימנים קליניים המחשידים כי מדובר בהתקף על רקע של PNES.
במחקר שפורסם ב-Annals of Neurology נבדק האם לקיחת אנמנזה טובה מהעדים לפרכוס, יכולה לנבא אבחנה של PNES. במקביל הוצגו תיעודים מצולמים למומחי אפילפסיה על מנת לזהות אילו סימנים קליניים הם בעלי רגישות וספציפיות גבוהים ומבדילים בין PNES ל ES. לבסוף נבחנה איכות המידע המתקבלת מהאנמנזה של העדים לפרכוס.
שיטות המחקר:
נבחרו חולים שהציגו במהלך האשפוז ביחידת אפילפסיה התקף פרכוסים הדומה באופיו להתקף שהוביל מלכתחילה לבדיקה. ההתקף היה צריך להיכנס תחת האבחנה של ES או PNES (במידה ונמצא סינקופה, מיגרנה או ורטיגו החולה הושמט מקבוצת המחקר). לכל נבדק הוכן וידאו קליפ המתעד את ההתקף, החל מדקה טרם ההתקף ועד לחמש דקות לאחר ההתקף.
הוכנה רשימה של 48 סימנים קליניים בעלי פוטנציאל תיאורטי לאבחנה בין פרכוסים על רקע של אפילפסיה (ES) לפרכוסים על רקע פסיכוגני (PNES).
הקליפים הוצגו לשני מומחים באפילפסיה שלא נחשפו ל EEG של החולה. על הרופאים היה לציין ליד כל סימן פוטנציאלי, האם במהלך הפרכוס בו צפו הסימן: קיים, נעדר או לא ניתן להגדיר. במידה והייתה מחלוקת בין שני הרופאים לגבי הצגת סימן על ידי המטופל, הוזמן מומחה שלישי להכריע.
שאלון דומה הוצג לאדם שהיה עד לפרכוסים של החולה המשתתף במחקר. העד, כמו הרופאים, נתבקש להשיב לגבי כל סימן האם הסימן קיים, נעדר או לא ידוע.
תזכורת: סטטיסטיקה. (לחצו להגדלה)
ניתוח סטטיסטי ותוצאות:
א. זיהוי סימנים בעלי תקפות גבוהה להבדלה בין PENS לES:
מטרת שלב זה הייתה לזהות (על סמך צילומי הוידיאו והEEG) איזה מתוך 48 הסימנים הפוטנציאלים הם בפועל בעלי רגישות (sensitivity) וסגוליות (specificity) גבוהים לאבחנה בין PNES ל ES. במסגרת הניתוח חיפשו סימנים שענו לכל הקריטריונים הבאים: מובהקות סטטיסטית של P<0.05, רגישות וסגוליות גדולים מ 50%, רגישות או סגוליות גדולים מ 80%, נפוצים עפ”י המתואר בספרות וניתנים לבדיקה ולניתוח.
זוהו 3 סימנים בעלי תקפות גבוהה לכל סוג של התקף פרכוס. לPNES: שמירה על הכרה, רפרוף של העיניים, ויכולת השפעה של הסובבים על ההתקף. ל ES: פתיחה לרווחה של העיניים, מופע חד, ושינה או בלבול לאחר ההתקף. יש לציין שנמצאו גם סימנים נוספים שהיו בעלי רגישות או סגוליות גבוהה, אך לא עמדו בכל הקריטריונים הנ”ל (ראו בתרשים המצ”ב).
רגישות וסגוליות של סימנים לאבחנה בין ES לPENS (לחצו להגדלה)
ב. מידת הדיוק של האנמנזה המתקבלת מהעדים להתקף:
בשלב זה נבדקה ההתאמה בין הדיווחים של העדים על הסימנים שנצפו לבין ההקלטות של מה שהיה בפועל. כל סימן שהעד ענה עליו במסגרת השאלון ותאם את הנצפה בלפחות וידאו קליפ אחד הוגדר כנכון לטובת החישוב של הרגישות והסגוליות.
ברוב הסימנים שנבחנו (44 מתוך 48), העדים הצליחו לענות לרוב ב”קיים” או “נעדר”. מאידך העדים לא הצליחו לזהות את הסימנים “התחיל בגפה אחת”, “אוטומטיזים של הידיים”, “הפניה של היד לצד אחד” והפרעה בדיבור לאחר ההתקף.
בהשוואה לצליומי הוידיאו, היה דיווח מוטעה של נוכחות/היעדרות הסימנים ב 6-79 אחוז מהמקרים, כאשר 14 מהסימנים דווחו באופן מוטעה ביותר מ 50% אחוז מהמקרים. חשוב במיוחד לציין ששת הסימנים שנמצאו לעיל כהמובהקים לטובת האבחנה המבדלת בין PENS לES דווחו באופן מוטעה ב 37-62 אחוז מהמקרים. כך שהדיווח של העדים הוא ללא תקפות לאבחנה.
ג. יכולת הניבוי של סוג ההתקף עפ”י האנמנזה שהתקבלה:
בשלב זה נבדק האם ניתן בסופו של דבר לנבא על סמך האנמנזה שהתקבלה מהעד האם היה PENS או ES אמיתי. הושוואה ההתאמה בין דיווחיהם של העדים על נוכחות/היעדרות כל אחד מהסימנים השונים עם האבחנה הסופית של ES/PNES (על סמך הVEEG). נמצא שהיכולת לנבא אבחנה נכונה של PNES עפ”י האנמנזה היה בין 35-71 אחוז. היכולת לנבא נכונה ES עפ”י האנמנזה עמד על 32-65 אחוזים. הדיווחים על ששת הסימנים שנמצאו לעיל כמשמעותיים לאבחנה היו ללא תקפות הן מבחינת רגישות והן מבחינת סגוליות.
היעדר המיהמנות של דיווחי העדים (לחצו להגדלה)
סיכום ודיון:
במחקר זה זוהו 6 סימנים בעלי רגישות וסגוליות גבוהה, היכולים לכאורה לסייע באבחנה בין פרכוסים על רקע פסיכוגני לפרכוסים על רקע אפילפטי (לPNES: שמירה על הכרה, רפרוף של העיניים, ויכולת השפעה של הסובבים על ההתקף. ל ES: פתיחה לרווחה של העיניים, מופע חד, ושינה או בלבול לאחר ההתקף). כמו כן נמצא שרוב הסימנים הקליניים שהיו מקובלים בעבר כמבדילים, חסרים מובהקות מספקת על מנת לשמש ככלי אבחון אמין.
עם זאת, נמצא שאיכות המידע המתקבל מן העדים לפרכוס לא יכול לתת מידע מהימן, כזה שיקטין את משך הזמן לאבחנה, ועל כן יש להסיק שקשה להסתמך על האנמנזה המתקבלת מעדים לפרכוס על מנת להקבוע האם מדובר היה בפרכוס אפילפטי אמיתי או לא. הכותבים ממליצים לתדרך את הקרובים לחולה לשים לב לאחד מן הסימנים הספציפיים, ואף לנסות לתעד באמצעות ווידאו את הפרכוס על מנת לסייע לאבחון הנכון.
מקור:
Syed TU, et al. Can semiology predict psychogenic nonepileptic seizures? A prospective study. Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):997-1004. [pubmed]
