טיפול בסטטוס אפילפטיקוס בטרום ביה”ח – מה עדיף: IV או IM?
מחקר חדש שמתפרסם כעת בNEJM משווה טיפול תוך ורידי בפרכוסים לטיפול תוך שרירי. מחקרים קודמים הראו שהטיפול בLorazepam לוריד היה הטיפול היעיל ביותר להפסקת פרכוסים, ושהוא היה יעיל יותר מהטיפול בMidazolam (דורמיקום) לוריד. מטרת המחקר הנוכחי היתה להשוות את היעילות של מתן תוך שרירי של הMidazolam למתן התוך ורידי של הLorazepam.
המחקר בוצע בסביבת טרום-ביה”ח (Prehospital), שם המידזולאם לרוב מועדף למרות השפעתו המעט-פחותה, בין השאר עקב כך שללא קירור זמן המדף של המידזולאם ארוך מזה של הלורזפאם. בנוסף, יתרון משמעותי של המדיזולאם הוא כאמור היכולת לתת אותו תוך שרירית, מבלי להזדקק לפתוח וריד לחולה המפרכס.
המחקר היה מחקר אקראי כפול-סמיות, אשר בוצע בין 6/2009-1/2011 בקרב 33 שירות רפואה דחופה (EMS) ברחבי ארה”ב. השתתפו במחקר 4314 פרמדיקים. במחקר נכללו מבוגרים וילדים בעלי משקל מוערך של 13 ק”ג ומעלה. המטופלים נכללו במחקר אם בעת הטיפול הם עדיין פרכסו, ואם דווח לפרמדיקים כי הפרכוס נמשך מעל 5 דקות ללא הפסקה (או נמשך לסירוגין מעל 5 דקות ללא חזרה להכרה מלאה). לא נכללו במחקר חולים בהם הפרכוס הופיע בעקבות טראומה קשה, היפולגיקמיה, ברדיקרדיה, וכו’, חולות בהריון, אסירים, ועוד ועוד.
על פי פרוטוקול המחקר, כאשר הוחלט לטפל בחולה שעמד בקריטריונים – נפתחה ערכה אשר הכילה שני מזרקים: מזרק אוטומטי למתן תוך שרירי של 10 מ”ג של מידזולאם ומזרק להזרקה תוך ורידית של 4 מ”ג לורזפאם. אולם, בכל ערכה אחד מהמזרקים הנ”ל הכיל בעצם פלאסבו, בעוד שהמזרק השני הכיל תרופה אמיתית – כך שחצי מהחולים קיבלו בעצם מידזולאם לשריר ופלסבו לוריד, וחצי מהחולים קיבלו פלסבו לשריר ולורזפאם לוריד.
עם פתיחת ערכת המחקר הופעלה אוטומטית הקלטה, והפרמדיקים הכריזו בעת מתן כל אחת מהתרופות ובעת שהפסיקו הפרכוסים, כך שלאחר מכן היה ניתן לדעת במדויק את לוח הזמנים.
התוצאה הראשית שנבדקה במחקר היתה האם הפרכוסים פסקו לפני ההגעה לבית החולים, מבלי שהיה צורך לתת טיפול תרופתי נוסף מעבר לתרופות המחקר. בנוסף נבדק משך הזמן שחלף עד להפסקת הפרכוסים, אחוז המקרים שאושפזו ומשך האישפוז, הצורך באישפוז בטיפול נמרץ, הצורך באינטובציה, ושיעור המקרים בהם היו פרכוסים נוספים.
בעיבוד הסטטיסטי נכללו 893 מטופלים – 448 בקבוצה שקיבלה תרופה IM, ו-445 בקבוצה שטופלה IV.
נמצא כי הפרכוסים פסקו ב73.4% (329 מתוך 448) מהמקרים בהם ניתן מידזולאם IM, לעומת 63.4% (282 מתוך 445) מהמקרים שטופלו תוך ורידית (P<0.001). בנוסף נמצא ששיעור החולים שהיו זקוקים לאישפוז היה נמוך יותר בקרב החולים שטופלו בהזרקה לשריר (P=0.01). לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת הצורך באינטובציה, אירועים חוזרים של פרכוסים, משך האישפוז וכו’.
מבחינת לוחות הזמנים, במתן לשריר התרופה הפעילה ניתנה מהר יותר מאשר במתן לוריד, אך השפיעה לאט יותר – ובשורה התחתונה לא היה הפרש בין שתי השיטות מבחינת הזמן שלקח מרגע פתיחת הקופסה ועד להפסקת הפרכוסים.
לסיכום: מתן של מידאזולם לשריר היה בעל השפעה שלא היתה נחותה מזו של מתן של לורזפאם לוריד. מבחינות מסוימות המתן לשריר אף היה עדיף. לאור יתרונות הפשטות, הנוחות והבטיחות המשמעותיים של מתן הדורמיקום לשריר על פני פתיחת וריד לחולה מפרכס וטיפול תוך ורידי — יש לשקול בחיוב להפוך מלכתחילה את הטיפול התוך-שרירי לקו הראשון של הטיפול בחולה המפרכס מחוץ לבית החולים, ולהפסיק להתייחס אליו כאל חלופה המשמשת רק במקרים בהם לא מצליחים לפתוח וריד.
מקור:
Silbergleit R, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):591-600. [pubmed]
תמונת כותרת: Flickr / Andres Rueda
למה כללתם אסירים בקבוצות שלא נכללו?
כלומר, לא אתם (כי אתם מתרגמים), אלא עורכי המחקר.
תודה